医保当年未报销很吃亏？NO！次年大病支付限额直接提高4000元

“钱交了没生病是不是亏了？”“在外地看的病回家能报吗？”……这些医保疑问，答案来了！

11日上午，“政策直通车——‘全民参保’医保税务面对面政策解读合川专场”举行。来自国家税务总局重庆市合川区税务局、合川区医疗保障局和合阳城街道办的6位“宣讲人”把参保政策、缴费渠道、待遇享受、就医报销那些事，讲得清楚明白。

按规缴纳 大病医保支付限额逐年提高4000元

医保，到底能发挥多大作用？

现场，重庆市合川区医疗保障局副局长李红梅没有讲大道理，而是和大家算起了“风险账”，分别从成本、补助面、保障力度、便利性几个方面进行了介绍。

她表示，居民医保的本质是“社会共济”，健康时缴纳的保费与国家财政补助（2026年度每人700元）汇入基金大池，既帮助了不幸患病的人，也为自己的未来储备了一份保障。

为了鼓励大家连续参保，国家还出台了医保长效机制。重庆市合川区医疗保障局城乡居民参保科科长徐德田详细解释了2025年起实施的医保长效机制激励政策。

其中有两项明确的激励政策：一是从2025年起，连续参加居民医保满4年的参保人，之后每多连续缴费1年，居民大病保险的最高支付限额就会提高4000元；二是如果当年没使用过医保基金报销，且次年正常参保缴费，那么次年大病保险的最高支付限额也会提高4000元。这相当于用几百元保费，锁定了全年保障，并为未来“攒”下更高的报销额度。

反之，断保的代价可能很高。政策规定，未在集中缴费期参保或未连续参保，设3个月固定待遇等待期；每多断保1年，等待期加1个月，同时大病保险最高支付限额也会降低。

“四重保障”市内定点医院可直接结算

参保之后，能享受怎样的保障？重庆市合川区医疗保障局特病管理科科长唐梦用“四重保障”勾勒出清晰的保障重点。

第一重是普通门诊报销，在市二级及以下定点医疗机构就诊，符合报销范围的费用按比例报销。二级医院报销40%（扣除200元门槛费），一级医院报销60%（无门槛费）。一档居民年度报销限额为300元/人，二档为500元/人。

第二重是住院报销，扣除门槛费后，一档居民在一、二、三级医院报销比例分别为80%、70%、50%，年度限额8万元/人；二档居民报销比例相应提高5%，年度限额提升至12万元/人。

第三重是大病保险，基本医保报销后，自付费用若超过大病保险起付线，可再报销60%，年度最高赔付20万元。

第四重是门诊特病保障，现有53种特病病种纳入范围，参保人可以自由选择在全市的任一门诊特病治疗医疗机构就医报销。这里特别要注意的是，通常提到的报销比例，是用医保报销范围内的费用来计算的，而不是就医发生的总费用。

如何享受这些待遇？关键是“直接结算”。唐梦介绍，在重庆市内定点医院就医，绝大多数情况可直接使用医保凭证结算，无需垫付跑腿。对于需要到市外就医的参保人，只需提前通过国家医保服务平台APP、重庆市医疗保障局微信公众号或拨打合川区备案电话42757161、4257191进行异地就医备案，便可在就医地的跨省联网定点医院直接报销。

可线上线下多渠道缴纳医保

及时正确参保和缴费是享受医疗保障待遇的前提。眼下，2026年度城乡居民医保集中参保缴费工作正在进行，目前文件规定的集中筹资期是到2026年2月底。

国家税务总局重庆市合川区税务局党委委员、总经济师曾松柏为大家梳理了清晰的缴费“地图”，并建议市民在2025年12月31日前完成缴费，以确保待遇从2026年1月1日起算。“6月30日后缴费就要多承担财政补助那700元费用。”他提醒，延期缴费可能导致待遇享受生效期延后，产生空窗期风险。

目前，医保缴费方式已实现“线上线下一体化”。线上，可通过“重庆税务”微信公众号、“重庆税务”支付宝生活号、“社保云缴费”微信小程序、电子税务局、渝快办、云闪付等渠道办理缴费。曾松柏特别提醒，在线上缴费时，特别要注意选择正确的缴费年度。

针对市民现场提出的“职工医保个人账户如何代缴”问题，曾松柏介绍，重庆市职工医保参保人，只要个人账户余额充足，且已完成个人账户关联，即可为父母、配偶、子女等近亲属缴纳居民医保，通过“重庆税务”微信公众号和“重庆税务”支付宝生活号都可以办理。

线下渠道同样畅通，参保人可以在各镇街、村（社区）便民服务中心，办税服务厅以及市内邮储银行、工商银行、农商行部分营业网点的ITM机上办理缴费，可根据自身情况就近选择。

针对大学生、外出务工人员等特殊群体，政策也有贴心安排。其中，大学生优先选择在学籍地参加大学生医保，就医更便捷、保障更适配。常年在外地的人员，则可通过“渝快办”APP等线上平台办理参保登记并完成缴费，确保“离家不离保”。

上游新闻记者 陈瑜 受访单位提供