伪造合同、贿赂理赔，雇主责任险缘何成骗保“重灾区”？

本应是企业用工风险“防护盾”的雇主责任险，正沦为不法分子的“敛财工具”。12月4日，北京商报记者注意到，日前央视新闻公布了一则跨领域的雇主责任险相关保险诈骗案，不法分子利用保险公司承保审核、理赔调查等环节的漏洞，采用多种手段进行骗保，使雇主责任险沦为其“摇钱树”。近两年，雇主责任险成为保险欺诈的“重灾区”，相关不法行为越来越多。对于保险机构和相关部门来说，该如何堵住风控漏洞、斩断骗保黑灰产业链，才能有效遏制这一犯罪态势的发展？

理赔成了“摇钱树”

雇主责任险，原本是保障员工权益、化解企业生产风险的一种有益方式。然而，这种专为雇主设立的险种，却被一些不法分子视为赚钱的工具。

据央视新闻报道，一起发生在江苏的特大保险诈骗案，背后是一条横跨多行业、覆盖9省16市的骗保黑灰产业链，涉案金额高达2.7亿余元。

主犯李某荣系一家保险代理公司的员工，自2019年起，他伙同妻子支某彬等人，利用控制的多家劳务派遣公司伪造手续，将高危行业企业员工“包装”成自己控制的人力资源公司的员工，以自己公司的名义为他们代为投保雇主责任险。待这些企业发生人伤事故后，他们伪造扩大工伤、伤残鉴定、赔付证明及资金流水等材料，申报多份保险理赔，获赔后通过操控伤者银行卡、截留赔偿金等方式，非法占有部分保险赔偿金。为了理赔顺利，这个团伙不仅有针对性地购买外地保险公司的保险，还专门派人以“金钱贿赂”打通各个理赔环节。

专案组发现，该案并不是简单的个案，串并后发现天津、重庆、福建、山东等地也存在类似案件，公安部将该案列为督办案件，经梳理一共涉及企业多达200余家，分布在9省16市。

最终主犯李某荣、支某彬、涉案的劳务派遣公司，因保险诈骗罪等违法行为，被判刑罚款。

缘何雇主责任险会成为不法分子的“敛财法宝”？浙大城市学院副教授林先平表示，雇主责任险出现乱象背后，一是高风险行业事故概率较高，为骗保提供了可乘之机；二是保险公司在承保和理赔环节的风控机制不完善，对投保主体资质、事故真实性审核不严；三是跨区域作案和团伙化欺诈增加了调查难度，行业信息共享不足导致“信息孤岛”。

需建立互相协作的反诈机制

近些年，雇主责任险相关保险诈骗屡见报端。甚至可以说，雇主责任险正在偏离初衷，变成一些别有用心者的“敛财工具”。从各地警方近期披露的案例来看，通过虚假劳务合同、伪造住院病历等手段骗取保险赔偿，有的已经形成造假产业链。这些行为不仅损害了保险公司的利益，也破坏了保险市场的健康发展。

业内人士表示，建议行业建立防范雇主责任险诈骗沟通协作机制，密切公安、金融监管、保险行业协会、各保险公司多方协作，加大打击诈骗力度。

基于此，林先平建议，保险公司要加强承保端风控，严格审核投保企业资质、用工关系和历史赔付记录；利用大数据和人工智能技术监测异常投保、重复投保行为，强化理赔调查，通过现场查勘、医疗记录核对、资金流水追踪等方式核实事故真实性；同时，由保险行业协会牵头搭建全国性的反欺诈信息平台，实现跨公司、跨地区的黑名单和可疑案件数据实时共享；在合规前提下，探索与社保、税务、司法等外部数据联动，交叉验证信息，建立联合调查机制，针对跨区域重大案件组织行业协同核查。

从保险反诈的角度，年初，金融监管总局稽查局局长李有祥参加公安部新闻发布会时表示，下一步，金融监管总局将持续推动保险公司改变反欺诈工作过度依靠理赔审核的传统观念，将反欺诈工作融入产品设计、承保、核保、核赔、挽损等各个环节，通过全流程、贯穿式的反欺诈工作提升核保理赔质效，切实保护消费者合法权益。

北京商报记者 李秀梅