何帆律师：重疾险拒赔“严重的脊髓内肿瘤”怎么办？

一、案情简介

2021年9月，张先生化名因持续性背痛前往湘雅二医院就诊，经MRI检查发现胸椎管内占位性病变。随后在多家三甲医院辗转求诊，最终于2022年5月在中南大学湘雅医院确诊为“脊髓恶性肿瘤（T47细胞胶质瘤）”，并接受了肿瘤切除手术治疗。

术后180天，张先生仍无法独立行走，需依靠轮椅移动，日常生活完全依赖他人协助进食和转移。其家属依据投保的“国寿附加乐学无忧重大疾病保险（D）款”提出理赔申请，要求支付10万元重大疾病保险金。

不过，保险公司以“保险期间已经到期” “不符合合同中约定的神经系统损害标准”为由不予赔付，张先生家人不服，遂提起诉讼，法院经审理认为，保险合同对保险期间有两种解释：保单写明是半年，但条款规定最长可达一年，应朝着对提供格式条款一方不利的方向进行解释，于是判决保险公司支付全部保险金。

这起案件，表面上看似简单，实则牵涉到保险合同解释规则，格式条款的效力，医学诊断与保险定义之间的冲突等，诸多法律方面的问题。我作为曾经担任过基层法院员额法官，审理过大概百件左右保险纠纷案件，并且长期担任保险公司法律顾问的律师，深深明白这类案件背后，隐藏着的复杂博弈。

特别是遇到像“严重脊髓内肿瘤”这样高度专业的重疾定义之时，普通的投保人，往往难以明晰条款的真实含义。不过保险公司时常借着术语的模糊性，将举证责任予以颠倒等手段，以此来逃避赔付责任。

今天，我将从法律与医学交叉的视角，带您深入剖析这一类重疾险拒赔案件的本质逻辑。

二、保险合同如何定义“严重的脊髓内肿瘤”

我们来看一份典型的重疾险条款中关于“严重的脊髓内肿瘤”的定义：

指脊髓内肿瘤，并且此肿瘤造成脊髓损害导致瘫痪。须满足下列所有条件：

（1）被保险人实际接受了肿瘤切除的手术治疗；

（2）手术180天后遗留下列神经系统损害，无法独立完成下列任何一项基本日常生活活动：

a. 移动：自己从一个房间到另一个房间；

b. 进食：自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中。

非脊髓内的其他椎管内肿瘤、脊柱肿瘤、神经纤维瘤不在保障范围内。

该条款表面看似清晰，实则采用了复合型认定结构：不以单一病症为判定依据，而是通过四项要件的组合构建了一套综合评估体系：病理类型必须是“脊髓内肿瘤”，必须接受“肿瘤切除手术”，手术180天后仍存在特定功能障碍，功能障碍达到影响两项基本生活能力的程度。

在重大疾病保险中，这种“复合型”的界定方式，相当常见。采取这种方式主要是为了降低赔付的风险。从法律这个角度来看，此类设计很容易引发争议，特别是当医学实践与合同条款的表述有差异时。

举例而言，“脊髓内肿瘤”是否包含胶质瘤，以及室管膜瘤这类病理亚型呢？“肿瘤切除手术”是否包含微创介入，或是放射治疗呢？“移动”所指的是于平地上进行短距离的活动，这样像这样使用助行器的情形是否属于呢？倘若这些细节未得到明确的解释，便很容易成为被拒赔理由。

此条款将“非脊髓内的别的椎管内肿瘤”排除在外，这意味着，即便患者确诊属于椎管内有占位情况、做了开颅手术、术后瘫痪了，只要肿瘤在硬膜外或者马尾区域，便不在赔付的范围里头。

我在法院工作期间，曾经手过这样一桩类似案件：有一患者被诊断为“胸段椎管内肿物”，尽管病理已确诊为恶性，不过保险公司却以影像报告写的是“硬膜外生长”为由称其不属于“脊髓内肿瘤”，不予理赔，最终法院采纳了神经外科专家的意见，认为肿瘤实质已侵犯脊髓组织，符合合同所规定的病症。

三、如何判断自己是否符合“严重的脊髓内肿瘤”的理赔条件

很多人以为，只要医院出具了“脊髓肿瘤”诊断书就可以直接申请理赔。这是极大的误解。

真正的判断流程，应当分为三个层次。

第一层：医学诊断是否匹配保险定义

首先需先核实，病理报告是否明确指向“脊髓内”起源例如“节细胞胶质瘤”，以及“星形细胞瘤”。若其出现在脊髓实质内，一般能够被纳入保障范围；但要是仅仅为“椎管内占位”，还有“神经鞘瘤”，以及“硬膜外转移瘤”等情况很可能就会被排除。

其次留意影像学报告当中的关键词，比如“髓内” “髓外硬膜下” “硬膜外”这几个术语，在神经外科中有着严格区分的：

“髓内”：肿瘤位于脊髓内部，属于本病保障范围

“髓外硬膜下”：如神经鞘瘤、脑膜瘤，虽在椎管内但不在脊髓内，通常不赔

“硬膜外”：经常出现在转移瘤或者感染性病变当中，需明确将它排除掉

办理这类案件时，我常对当事人说，让他们去调取原始的MRI报告以及手术记录，着重查找诸如“肿瘤主体处在T4到T7脊髓中央管周围” “手术中可见肿瘤与灰质长在一起”这类描述的内容，将这些作为支撑“脊髓内”属性的关键依据。

第二层：治疗方式是否符合“手术切除”要求

条款要求“实际接受了肿瘤切除的手术治疗”。这里有两个陷阱：

“切除”不等同于“减压”或者“活检”：如果仅做了椎板切除减压手术、穿刺活检手术，没有将肿瘤主体完整切除掉，保险公司很可能仍会称不符合相关条件。

现代医学发展带来的新挑战：部分低级别胶质瘤运用立体定向放疗或者靶向药物来进行控制，以此避开创伤性手术，这时候即使病情挺较为严重，也有可能因为“没做手术”而被拒绝赔偿。

这就引出了一个深刻的法理问题：保险合同能否以几十年前的医疗标准，限制今日的先进治疗手段

参考（2020)闽01民终2195号判决，法院明确指出：“保险合同以格式条款对被保险人所患疾病的治疗方式予以限制，不当加重被保险人治疗风险，属于排除被保险人依法享有的权利的情形，相关条款应认定为无效。”该案中主动脉夹层患者选择微创支架植入术而非传统开胸手术，法院仍判令保险公司赔付。

同样的道理，如果脊髓肿瘤患者依据医学方面的评估选择保守治疗或者精准放疗，不能因为患者没做高风险的切除术便没了理赔的资格。

第三层：功能障碍是否达到“无法独立完成基本生活活动”的程度

这是最容易被人们所忽视的一个环节。许多患者在术后的短期内，恢复状况良好，不过在180天之后，却出现了进行性的神经退化现象，到了这个时候，才真正地符合条款所提出的要求。

需要注意，“移动”着重的是自主能力，如果需依靠他人的搀扶或者轮椅，这意味着失去了基本自主生活的能力。

“进食”指从容器中取食入口的动作，若手部肌力不足、协调障碍，也构成受限。

实际操作的时候，保险公司常会要求提供《日常生活能力评定表》，或者第三方康复机构所出具的评估报告。倘若缺少此类材料，极有可能便会以“证据欠缺”作为托辞，进而拒绝予以赔偿。

因此，我建议患者在做完手术之后，定期将康复记录、护理日志以及视频资料等保留好，形成完整的功能障碍证据链。

四、保险公司常见的拒赔理由及法律反击路径

结合我多年代理此类案件的经验，保险公司拒赔主要集中在以下四类理由，每一类都有相应的法律应对策略：

拒赔理由一：“不属于合同约定的重大疾病范围”

典型话术：“您所患的是椎管内肿瘤，不是脊髓内肿瘤’。”

反驳观点：

根据《中华人民共和国保险法》第十七条，保险人对免责条款负有提示和明确说明义务。若未就“脊髓内”与“椎管内”的医学区别进行解释，该排除性条款不产生效力。

更为关键的是，《中国保险监督管理委员会关于印发人身保险条款存在问题示例的通知》第五条明确指出：“对‘当地’‘本公司认可的医疗机构’等表述不清的用语，易引起理解分歧，应予规范。”举个例子来说，“脊髓内肿瘤”作为专业术语，如果没有附上医学解释或者图示说明，投保人无法精准知晓其边界，此时应朝着对保险公司不利的方向进行解释。

除此之外，依依据《中华人民共和国民法典》第四百九十七条，提供格式条款一方不合理地排除对方主要权利的，该条款无效。将实质损害相同的疾病因解剖位置细微差异排除在外，显然违背公平原则。

拒赔理由二：“未接受肿瘤切除手术”

典型话术：“您只做了椎板切除+减压术未完整切除肿瘤。”

反驳观点：

此处需说明对“切除”一词的阐释，若合同中未对“切除”进行定义，便需依据医学常识来判定，在神经外科的实际操作中，由于脊髓组织较为脆弱，若将高风险区域的肿瘤完全切除，极有可能致使永久瘫痪，所以医生通常会采用“部分切除并配合辅助治疗”这一方案。

在这种情况下，若患者已接受侵入性开胸开腹手术、肿瘤组织被取出送检、术后病理确诊为恶性，即可视为履行了“手术治疗”义务。

进一步而言，根据《中华人民共和国保险法》第十九条，采用格式条款订立的保险合同中，免除保险人依法应承担的义务或排除被保险人依法享有权利的条款无效。强制要求“全切”不仅不符合个体化医疗原则，也变相剥夺了患者选择安全治疗方案的权利。

拒赔理由三：“术后180天内功能恢复，不构成永久性损害”

典型的表述就是：“出院记录写着您能够自己走路，这可不满足瘫痪的标准，”

反驳观点:

神经系统损伤存在迟发性且是逐步发展的特性，不少脊髓肿瘤患者术后刚开始能凭借代偿机制保持行动能力，但是随着时间推移，就会出现继发性的空洞化、萎缩状况，最终就丧失功能。

若保险公司仅以出院小结为由否定后续损害，显然违背医学发展的客观规律。当前司法实践中，法院日益倾向于采纳司法鉴定的"参与度"分析，以此科学认定因果关系。

在某个案子当中，枣庄正平司法鉴定所认定：“腰椎骨折系在骨质疏松基础上遭受外伤所致，损害参与度处于56%至95%区间”法院最终判定保险公司全额赔偿，原因在于，受害人特殊体质无法使侵权人责任减轻。

同样的道理，脊髓损伤之后的功能衰退过程，不能因为一开始恢复得不错，就否定它和原发病之间的因果联系，只要存有现有的证据能证明功能障碍，而且和手术是直接相关的，就应支持理赔。

拒赔理由四：“保险期间已届满”或“等待期未过”

典型话术：“您确诊时间为2022年5月，而保单有效期至2022年2月。”

反驳观点：

此属典型“保险期间冲突”情形如同本文开头案例，保单载“保险期间6个月”，而条款规定“最长一年”，若二者存矛盾，依据《中华人民共和国民法典》第四百九十八条，对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。

保险合同由保险公司单方拟定，投保人并无协商权。若保险公司未能举证证明已就保险期间向投保人明确说明，该不利后果应由其自身承担。

我在担任保险公司法律顾问期间，我曾参与多款保险合同的条款修订。这段经历使我深刻理解条款的设计逻辑，能够精准识别其中的漏洞与解释空间。

结语

“严重的脊髓内肿瘤”不仅仅是一个医学名词，它背后是一个家庭的崩溃，一场与死神赛跑的抗争。当患者躺在病床上，忍受着剧痛与瘫痪的折磨时，他们最需要的不仅是药物和手术刀，更是那份曾经签署保单时所寄托的期待。

然而保险公司的拒赔，常不是因为技术性的小毛病，而是出于控制成本的本能反应，它们用复杂的术语、苛刻的条件、模糊的标准搭起一道道防线，想要将赔付责任拦在外面。

保险并不是玩弄文字游戏，而是肩负着一份社会责任。作为一名985高校培养的法律人，多年的司法实践让我坚信：法律的核心价值不仅在于定分止争，更在于通过制度性安排纠正天然的力量失衡，为弱势一方构建实质性的公平保障。

声明：本作品超过90%的内容由本人独立构思、撰写并核查，仅为提高表达效率，在极个别段落借助了AI工具辅助润色或梳理逻辑，但所有观点、事实与数据均经本人逐一核实确认，确保准确可靠。文内所用图片由AI依据真实素材二次创作生成，绝无侵权或虚假内容。全文旨在传递积极向上的价值观，拒绝任何低俗、暴力或不良引导，敬请读者理性阅读，如发现疏漏，欢迎指正。