科普｜急性踝关节扭伤如何冷敷

急性踝关节扭伤是指发生在48小时以内，因踝关节过度扭转造成的韧带损伤，可以存在韧带止点的撕脱性小骨块。在日常生活中或运动场上，它都是最常见的损伤之一，发生率在5‰以上。

由于踝关节的活动和结构特点，外侧韧带比内侧韧带薄弱，因此，在急性踝关节扭伤中，外侧韧带损伤的发生率高达75%以上，其典型的症状是踝关节外侧骨尖部位及向前一横指的位置出现疼痛、肿胀，甚至淤青，这是由于韧带表面常有小血管附着，如果韧带撕裂了，小血管也会被拉断，因此会出现血肿和淤青。

相信很多人都见过这样的场景：在赛场上，运动员受伤后，队医立刻上前对伤处进行冷喷雾或者冰袋处理，这是急性期控制肿胀、减轻疼痛的关键措施。我们普通人在扭伤后，如何冷敷呢？本文将为您解析科学、安全、有效地进行冷敷。

冷敷的病理生理学原理：降低受伤部位的组织温度有好处

当踝关节发生扭伤时，韧带等软组织受力被过度拉伸，出现撕裂，会立即引发一系列复杂的炎症反应，这是身体启动修复程序的信号，但过度的炎症会带来肿胀、疼痛和活动受限。通过冷敷降低组织温度，可以产生以下三种关键效应：

1、减轻肿胀：低温可引起局部血管收缩，有效减少流向损伤部位的血流量，流过受伤血管的血流也会减少，从而可以限制局部内出血和血肿的形成。同时，相应的血管外液体压强相对降低，有利于受伤区域的淋巴回流，加速组织液吸收，进一步减轻局部水肿。

2、抑制炎症：降低组织温度能显著降低受损组织的细胞代谢率和耗氧量，使细胞在血流减少的情况下存活更久，从而最大限度地减少继发性的低氧损伤和细胞坏死，减少组胺释放，从而抑制过度的炎症反应。

3、缓解疼痛：降低组织温度，还可以抑制周围神经传导，产生短暂的局部麻醉效应，从而有效减轻患者的疼痛感。

因此，在急性扭伤后，通过冷敷降低组织温度，可达到减少肿胀，抑制炎症，减轻疼痛的效果。

冷敷的物理学原理

提到冷敷，我们会想到用冰块等冷物品放置在患处降温，直观感受是将“冷”传递到了身体里，但科学的解释恰恰相反，根据基础物理学的热传递原理，热量传递是从高热量传递到低热量的单向过程，冷敷并不是将“冷”转移到组织中，而是将组织中的“热”转移出去，可以理解为冷敷使组织失去温度。冷源与软组织的温差越大，降温效果越好。冷源与软组织接触面积越大，接触越充分、越紧密，热交换效率越高。物质的“比热容”和“相变”也很重要。比热容是指单位质量的物质升高或下降单位温度所吸收或放出的热量，水的比热容较大，良好的冷敷介质。相变是物质在一定条件下从一种相态转变为另一种相态的过程，当0℃的冰融化成0℃的水过程就是相变，可以吸收大量热量，这个过程吸收的热量大概是水的40倍，因此，用冰比用水可以吸收更多的热量。

冷敷的目标温度

有研究表明，皮肤表面温度降至15℃时细胞基础代谢率开始发生减退，13.6℃时有局麻效果，12.5℃时可以降低10%的神经传导速度，10℃-11℃时细胞代谢率可以降低50%，再低的温度，容易引起冻伤，因此，将皮肤表面温度控制在10℃-15℃的范围是我们的冷敷目标，这个温度范围可以增加患者的舒适感和治疗的依从性。

冷敷物品的选择

生活中可以用到的冷敷物品可以是低温的水、冰块、冰镇饮品、冰糕、冻豆子、冰湿毛巾和快递用保鲜食品的冰袋等，也有商业化的冰水袋、医用冰袋、冷凝胶袋、冷喷雾、冷敷仪器。

最佳选择：冰水混合物。由于冰在融化成水的相变过程中可以吸收大量热量，且液态水能确保冰袋与皮肤轮廓紧密贴合，在冷敷袋中装入碎冰和少量水，制成装有冰水混合物的冷敷袋，冷敷效果最好。

保鲜冰袋：在日常生活中，我们收到冷鲜食品的快递盒中，经常有保持食品低温的保鲜冰袋，可以留存一个放在冰箱冷冻或冷藏层中，以备不时之需。但需注意：如果冰袋保存在冷冻层，当我们用于冷敷时，千万不要把冻得硬邦邦的冰袋直接放在脚踝处，因为脚踝处皮下脂肪很少，也没有肌肉组织隔挡，冰袋与皮肤直接接触很容易造成局部皮肤的冻伤，所以使用时需要包裹至少4层毛巾。由于湿润的接触面比干燥的接触面的热传导更迅速，因此推荐使用湿毛巾包裹，湿毛巾以恰好不滴水为易。如果冰袋保存在冷藏层中，冰袋内容物为液态，可以更好的与患处贴合，接触面积大，能获得更好的冷敷效果，但是仍要注意，冷藏温度仍可能低于10℃，直接接触皮肤仍会引起冷冻不适感，因此仍需要使用湿毛巾包裹后放于患处。

自制冷敷袋：如果没有冰袋，我们可以使用食品保鲜袋自制冷敷袋。使用食品保鲜袋装入自来水后，袋口打节，为了防止保鲜袋破裂，建议使用2个保鲜袋套在一起形成双层结构。自来水的温度一般在10℃-30℃，低于体温可以用来冷敷，冬天水温偏冷，夏季水温偏热，地下水的水温比地表水的水温低。如果夏天水温较高，可以将冷敷袋放置在冰箱中十几分钟后使用，当然，如果冰箱中有冷饮，如水、饮料、啤酒等，也可以替代自来水装入保鲜袋制成冷敷袋。同样需注意防止冻伤。

冰箱里冷冻的豆子，冷藏的蔬菜包，也可以用于冷敷紧急使用。冷敷可以提供深层组织穿透效果，而局部的冷喷雾没有这种穿透效果，使用不当仍可能出现冻伤，谨慎使用。尤其注意，严禁将冰块、冻豆子等硬质冷冻物品直接贴敷患处。

通用原则：无论使用何种冷敷物，都需在冷敷物与皮肤之间用湿润的毛巾进行隔离，并密切观察皮肤反应，以防冻伤。

何时开始冷敷？

冷敷越早越有利，理想情况下，应在扭伤发生后立即进行冷敷，冷敷物可就近取材。​伤后48至72小时内是冷敷的最佳时期。​​

冷敷需要持续多长时间？

冷敷持续时间，由达到目标温度的时间决定。由于人体组织通过代谢和血液灌注获得热量，要使组织温度变冷，组织的热量丢失一定要超过热量增加。不同组织的热传导性不同，脂肪组织比皮肤、肌肉组织的热传导性差，皮下脂肪在某种程度上可以限制热量丢失。脂肪较厚的部位，需要更长的冷敷时间。离皮肤越远的组织，温度变化的程度变化小，需要更长的冷敷时间。踝关节周围皮下脂肪较薄，具有皮包骨的特点，冷敷时降温速度快，单次冷敷持续时间以15-20分钟为宜，延长冷敷时间，会增加冻伤风险。每次冷敷应间隔2小时左右，每日可进行3-4次。

切勿轻视初次扭伤

重视初次扭伤。踝关节初次扭伤后，再次扭伤的发生率将近70%，会出现运动时疼痛，可能形成慢性踝关节不稳定，甚至发展成踝关节骨关节炎，因此，需要重视初次扭伤后的规范处置。

尽早就医。初次发生较严重的踝关节扭伤时，应尽早就医进行专业评估，医生会做前后的抽拉试验，即抽屉试验，如果为阳性，在临床上可以诊断为韧带断裂，通过超声或磁共振检查在客观上可以判断韧带损伤的程度。

早期制动，避免踩地。避免受伤脚在无保护状态下盲目踩地，建议早期使用硬性护具固定保护3周，硬性护具包括使用石膏托、充气或塑料支具，同时使用双拐，伤脚避免受力，但需要进行脚趾屈伸活动，这样做可以避免进一步损伤，促进肿胀消退，防止组织粘连。3周后使用软性护具替代硬性护具继续固定。

适度活动。早期脚趾屈伸活动和踝关节周围肌肉等长收缩，有助于受伤组织的修复，防止肌肉萎缩，减少粘连，可以更早的康复。当疼痛不剧烈时，在拄拐和佩戴护具保护下，受伤脚可尝试轻踩地，如果不引起受伤部位的疼痛明显加剧，可以这种方式行走，随着疼痛减轻，可循序渐进的增加踩地的力量，但以不超过之前的疼痛感觉为限，直至可脱拐行走。此过程大概需要3-4周。

局部适度加压。除了冷敷，局部适度加压也有助于控制肿胀，使用弹性绷带或黏性胶带进行适度缠绕受伤部位，可以防止受伤部位肿胀积聚，也有利于更大范围的淋巴回流使肿胀吸收。但是，局部加压可能会引起疼痛加剧，过度加压缠绕，还可能引起远端组织血液回流受到影响，出现水肿，甚至出现远端肢体缺血，因此，局部加压需谨慎。

不能冷敷的情况

冷敷虽然是一种有效的物理治疗方法，但是，并不是所有人都可以冷敷，有些情况是坚决不能冷敷的，主要包括：下肢动脉闭塞性疾病、糖尿病周围血管病变、雷诺综合征、开放性伤口，冷敷会进一步收缩血管，加重局部缺血缺氧，可能导致组织坏死。冷过敏、寒性荨麻疹。重症高血压和心脏病：冷刺激可能引起血管收缩，导致血压骤升或心脏负荷增加。

关于热敷

增高组织温度可以引起增加血流和细胞代谢率，会增加炎症反应和水肿，疼痛加重。但热敷可以预防粘连形成，促进血肿再吸收。热敷可在伤后1周进行。

作者：赵有光 夏江 周海超 上海市同济医院骨科（足踝外科）