精准诊疗与新药联用给老年淋巴瘤患者带来治疗希望

淋巴瘤是目前最常见的血液肿瘤之一，在全球范围内其发病率位居血液系统恶性肿瘤前列。在中国，淋巴瘤的发病率呈现逐年上升的趋势，尤其值得警惕的是，淋巴瘤属于典型的“老年病”。不少老年人对淋巴瘤缺乏了解，既害怕得病又担忧疗效和副作用更舍不得花钱治疗，为此，上海交通大学医学院附属第六人民医院血液科主任常春康教授围绕人们普遍关注的淋巴瘤话题逐一进行释疑解惑。

常春康主任（前排左五）与科室医护人员进行病例讨论。（受访者供图）

老年人的“头号”血液肿瘤

随着人口老龄化进程加速，老年人群成为淋巴瘤的高发群体，60岁以上患者占比显著高于年轻人群，年龄本身已成为重要的危险因素之一。生活方式的改变也在悄悄推高风险。过去吃得清淡单一，刺激淋巴细胞的机会少；现在高蛋白、高脂肪、辛辣刺激性食物、海鲜吃得越来越多，自身免疫性疾病也明显上升，这些不可忽视的潜在诱因都让淋巴系统更容易“失控”。正如过去几十年胃癌减少、肠癌增加一样，淋巴瘤的上升也是生活水平提高带来的“附属品”。

无痛淋巴结持续肿大是早期警报

早期发现对淋巴瘤的预后至关重要。典型症状包括无痛性淋巴结进行性肿大（颈部、腋窝、腹股沟最常见），伴或不伴发热、盗汗、体重下降等。如果颈部、腋下、腹股沟摸到超过2厘米的肿块，持续不消退，一定要尽快就医。部分患者可能首先表现为皮肤瘙痒、腹胀、咳嗽等非特异症状。一旦出现可疑淋巴结肿大，应尽快就诊。

分子分型成为精准诊断第一步

精准诊断是现代淋巴瘤治疗的基石。过去只能笼统地称谓“淋巴瘤”，现在仅依靠形态学和简单免疫组化分型已远不能满足临床需求，必须通过二代测序（NGS）、荧光原位杂交（FISH）、PET-CT代谢显像等技术，对肿瘤进行分子分型、关键驱动基因检测和微小残留病（MRD）监测，其中包括MYC、BCL2、BCL6是否重排，TP53是否突变，这些基因标志直接决定是“低危”还是“高危”。这些信息帮助医生准确判断淋巴瘤预后状况和复发风险程度，选择最合适的初始治疗强度，并为后续治疗调整提供依据，使治疗真正走向个体化。因为如果用对新药，“高危亚型”患者反而能获得治愈的机会。与此同时，确诊的金标准仍是淋巴结或病变组织活检，配合免疫组化、分子病理检测，只有完整保留组织结构才能准确判断分子分型与侵袭程度。现在很多医院已经开展B超或CT引导下的粗针穿刺，能保留组织结构，又比开刀创伤小得多。PET-CT在判断病变范围、分期、疗效评价和复发监测中发挥不可替代的作用，尽管费用相对较高，但其灵敏度和特异度明显优于普通CT。其SUV值（标准化摄取值）大于3—5时，对恶性病变具有较高提示意义，帮助医生精准挑选最可疑的淋巴结去做病理活检。

从化疗到精准治疗的飞跃

淋巴瘤的治疗经历了从“粗放”到“精准”的历史性飞跃。上世纪八九十年代，主要依赖传统的烷化剂联合化疗的CHOP方案，虽然能够使部分患者获得缓解，但毒性大、复发率高。自从进入本世纪以来，利妥昔单抗（美罗华）等单克隆抗体治疗淋巴瘤得到了广泛运用，通过“生物导弹”精准打击肿瘤表面的CD20标志，开辟了单抗治疗时代。弥漫性大B细胞淋巴瘤的治疗效果出现第一次飞跃，患者总生存期显著延长。近十余年来，CD3×CD20双特异性抗体、抗体药物偶联物（ADC）、CAR-T细胞治疗、免疫检查点抑制剂等新型免疫治疗手段相继获批，成为复发难治性淋巴瘤患者的“救命药”，部分类型淋巴瘤的完全缓解率已接近或超过90%，许多患者实现了临床治愈或长期无病生存。前不久病房里有一位经受不起化疗折腾的90岁淋巴瘤患者，接受了六个疗程的CD3×CD20双抗药物治疗后，表现出良好耐受性，副作用远低于传统化疗，重新回到养老院正常生活。这在以前是不可想象的，很多高龄老人照样能把疾病控制好。

双抗、CAR-T等让高龄患者重获新生

淋巴瘤的治疗策略高度依赖分期和危险度分层。早期低危患者可能仅需短程免疫化疗甚至单纯放疗即可治愈；中高危或晚期患者则需要标准强度或强化免疫化疗方案；高龄或伴有严重合并症的患者则强调在保证疗效的同时尽可能减少毒性。复发或难治性患者可选择双抗、CAR-T、自体或异基因造血干细胞移植等二线方案。

整个治疗过程中，患者需要定期复查、预防感染、合理营养、心理支持，同时避免自行停药或盲目使用保健品。几乎所有B细胞清除类治疗都会带来长期免疫缺陷，严重感染成为主要死因之一，患者需要常规补充丙种球蛋白并加强防控。治疗后的前2年要强化随访制度，因为这一时期若能实现无进展生存，则往往预示长期治愈的可能。

尽管淋巴瘤的治疗已取得长足进步，但仍面临不少挑战。双抗、CAR-T等新型疗法价格昂贵，部分地区医保覆盖尚不充分，导致部分患者“看得到却用不起”；老年患者因基础疾病多、对治疗耐受性差，整体预后仍不如相对年轻的人群；某些罕见亚型淋巴瘤仍缺乏有效治疗手段。

随着更多国产创新药上市、医保谈判力度加大、分子靶向和免疫治疗技术进一步成熟，淋巴瘤才能从“部分可治愈”真正迈向“大部可治愈”。早期发现、准确分型、精准诊断、规范治疗、合理使用新药、定期随访，将是决定淋巴瘤患者健康的关键。

原标题：《精准诊疗与新药联用给老年淋巴瘤患者带来治疗希望》

栏目编辑：史佳林

来源：作者：新民晚报 潘嘉毅