病例报道｜气管性支气管患儿行脊柱侧弯矫形术麻醉管理一例

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气管性支气管患儿行脊柱侧弯矫形术麻醉管理一例

刘晓杰1 刘夫英2 孙增蓬1 宿明艳1 顾小萍1 董媛媛1

1南京大学医学院附属鼓楼医院麻醉科

2莒南县人民医院超声科

通信作者：董媛媛

Email: 13851668276@163.com

基金项目：南京市卫生科技发展专项资金项目计划（YKK23065）；青岛大学医疗集团科研项目（YLJT20241010）

患儿，女，10岁，145 cm，30 kg，ASA Ⅲ级，因“发现胸腰背部隆起不对称7年余”入院。患儿无发热、咳嗽咳痰、胸闷喘息等不适。既往史：先天性气管性支气管（tracheal bronchus， TB），气管狭窄，右肺奇叶史；感冒受刺激时有喘息症状。体格检查：体温36.5 ℃，HR 71次/分，BP 100/70 mmHg，RR 18次/分；张口度>3横指，甲颏距离>3横指，Mallampati分级Ⅰ级；NYHA心功能Ⅰ级；双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音；心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。腰椎向右侧弯，右肩高于左肩，骨盆有倾斜，双下肢不等长，左下肢长于右下肢，胸腰背部无压痛，双下肢感觉正常，双下肢肌力5级，肌张力正常，腹壁反射、双膝腱反射正常，病理反射未引出。术前血常规、生化、凝血等化验结果均在正常范围内。ECG：窦性心律不齐，HR 79次/分。心脏彩超：心内结构未见明显异常。胸部CT：右肺奇叶显示支气管起自主气管，两肺多发小结节，两肺散在索条（图1）。肺功能：中度以阻塞为主的阻塞性呼吸功能障碍。动脉血气分析：pH 7.40，PaO2 109 mmHg，PaCO2 39 mmHg，SpO2 100%。胸部CT三维重建，测量气管起始至奇叶支气管开口处5.53 cm，奇叶支气管开口至隆突4.1 cm；奇叶支气管开口内径8.03 mm，气管最狭窄部位为4.019 cm（图2）。术前诊断：脊柱侧弯；先天性气管畸形。拟在全身麻醉下行“脊柱侧弯后路截骨矫形内固定+胸腰椎融合术、多块椎骨融合术”。

入室后开放上肢静脉通路，连接心电监护，吸氧，充分去氮给氧（氧流量5 L/min），HR 80次/分，BP 113/75 mmHg，SpO2 99%。麻醉诱导：咪达唑仑1 mg、维库溴铵6 mg、艾司氯胺酮15 mg、舒芬太尼10 μg、丙泊酚50 mg、阿托品0.2 mg。纤维支气管镜（简称纤支镜）检查：声门下约5.5 cm处见气管分叉，继续进入约4 cm见隆突。继续辅助通气，纤支镜引导下置入6.0弹簧管，导管前端离气管分叉处2 cm，距门齿17 cm，妥善固定。连接呼吸机，选择容量控制呼吸模式，VT 180 ml，RR 18次/分，气道压16 cmH2O。行左桡动脉穿刺置管，右颈内静脉穿刺置管，监测BIS。丙泊酚40 mg加深麻醉深度，改一体化俯卧位，听诊双肺呼吸音对称，气道压18 cmH2O。麻醉维持：丙泊酚8 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼10 μg·kg-1·h-1、顺式阿曲库铵0.1 mg·kg-1·h-1、右美托咪定0.4 μg·kg-1·h-1。术中生命体征平稳，空气、氧气混合通气，维持PETCO2 35～45 mmHg。术中唤醒时，患儿气道压升高，最高29 cmH2O，改为压力控制通气模式，设置压力18 cmH2O，VT 100 ml左右，改为手控通气模式。5 min唤醒结束后，静脉注射丙泊酚50 mg、舒芬太尼20 μg，患儿VT恢复，仍改为容量控制通气模式，参数同前。手术时间5 h 5 min，术毕改为仰卧位，再次行纤支镜检查，镜下见气管导管前端向TB分叉方向移动约2 cm，抽空套囊，气管导管后退2 cm，妥善固定。术中血气分析3次，麻醉诱导后（FiO2 100%）：pH 7.33，PaO2 562 mmHg，PaCO2 47 mmHg，SpO2 100%，Hb 122 g/L。矫形前（FiO2 78%）：pH 7.37，PaO2 424 mmHg，PaCO2 38 mmHg，SpO2 100%，Hb 102 g/L。手术结束前（FiO2 78%）：pH 7.32，PaO2 422 mmHg，PaCO2 35 mmHg，SpO2 100%，Hb 82 g/L。术中出血量600 ml，尿量700 ml，输晶体液1 200 ml，胶体液1 000 ml，少白红细胞悬液300 ml，自体血270 ml。患儿术中生命体征平稳，术毕转至麻醉重症监护室（anesthesia intensive care unit， AICU）。术后3.5 h深麻醉状态下吸净气管导管及口腔分泌物，脱机动脉血气分析：pH 7.25，PaO2 332 mmHg，PaCO2 44 mmHg，SpO2 100%，顺利脱机拔管。在AICU期间予严密监护，充分镇静镇痛，头孢呋辛钠1 g预防感染，去甲肾上腺素0.01～0.03 μg·kg-1·h-1维持MAP>80 mmHg，布地奈德1 mg、异丙托溴铵0.5 mg雾化吸入，纠正凝血等处理。术后第2天患儿生命体征平稳，动脉血气分析（FiO2 40%）：pH 7.32，PaO2 132 mmHg，PaCO2 43 mmHg，SpO2 100%，转入普通病房，术后随访无特殊，术后7 d出院。

讨论TB是指起源于气管、气管隆突或其他支气管，然后直接通往肺上叶的异常支气管，多数病例为右肺上叶受累。TB是一种少见的气道畸形，发病率为0.1%～5%。近年来，随着CT和纤支镜检查的普及，TB的检出率不断提高。TB尚无统一性分类，根据Conacher［1］提出的分类方法，本例患儿为Ⅰ型TB。大多数TB患者无症状，部分可能经历复发性肺炎、慢性支气管炎或支气管扩张。TB多见于胸科手术患者［2-5］，可能与胸科手术行双腔支气管插管常规使用纤支镜定位有关。也有患者在常规手术气管插管术后，因出现低氧血症［6］、哮喘控制不佳和流量-体积环持续异常的病史［7］及困难气道［8］，进一步行支气管镜检查后发现TB。本例患儿于7年前因胸腰背部隆起不对称就医时行胸部CT检查，发现脊柱侧弯，TB合并气管狭窄。多层螺旋CT（multi-slice spiral CT， MSCT）检查是可疑TB的首选，必要时可行纤支镜检查。

气道管理是TB患者围术期管理的核心问题，患者气管变异给麻醉管理带来巨大挑战。本例患儿存在TB带来的气道潜在危险，并且因脊柱侧弯矫形手术俯卧位、出血多、术中唤醒、脊柱矫形过程对气道的牵拉、胸廓的挤压等特点给气道管理带来更多困难。本例患儿TB开口位于隆突上4 cm且直径约为剩余主支气管直径的2倍，剩余主支气管狭窄，最窄处直径为4.019 cm，存在气管导管套囊堵塞TB开口引起缺氧、肺不张，导管误入TB开口导致气管破裂、气胸，肺部感染等风险。详尽的术前评估帮助本例制定个体化插管方案，CT三维重建，准确测量各项距离，麻醉诱导后行支气管镜检查发现与术前CT三维重建相吻合，纤支镜引导下置入6气管导管，气管导管前端距TB开口处上2 cm，妥善固定。脊柱侧弯手术体位为俯卧位（一体化），手术创伤大，术中出血多（需输血治疗）并且需要术中唤醒。改变体位、矫形外力、术中唤醒过程使得患者气管导管容易移位，输血容易发生过敏反应，术后拔管吸痰均可导致气管痉挛。处理措施：（1）麻醉诱导给予阿托品抑制腺体分泌保持气道干燥，使用氯胺酮松弛气道平滑肌，纤支镜定位导管开口位于分叉上2 cm，术毕深麻醉下行气管内吸引，术后在AICU内严密监护、雾化吸入等措施预防气道痉挛；（2）病房提前训练及诱导前强化患儿勾脚取得患者配合，精准的输血输液管理、充分的镇痛、体温保护等良好的麻醉管理保证患儿高质量唤醒；（3）预防性使用激素，优化输血配比以预防过敏反应；（4）纤支镜动态确认导管位置，动态呼气末二氧化碳波形分析，本例患儿一体化俯卧位虽不能行纤支镜检查，术中动态监测气道压变化、呼吸末二氧化碳波形分析及听诊呼吸音判断导管的位置。患儿术毕俯卧位转平卧位，再次行纤支镜检查发现气管导管向分叉处移位，随松开套囊，后退2 cm，重新固定。气管导管移位的影响因素很多，包括Trendelenburg体位、颈部屈曲、俯卧位不明原因PETCO2降低［9］等。本例患儿导管移位可能原因：（1）俯卧位后胸腹受压导致膈肌上抬；（2）由于一体化体位，固定时用纱布卷代替牙垫、出汗口水导致胶布粘性下降等均可能影响固定稳固性；（3）转为俯卧位时颈部屈曲；（4）矫形过程中挤压改变胸腔容积；（5）术中唤醒时出现短暂的气道压升高。气管插管后纤支镜定位，预留导管前端的安全位置，改变体位后的听诊为本例患儿提供了安全空间。因此，在体位变更、术中唤醒、气腹等操作后需警惕支气管内插管的风险，密切监测PETCO2的变化，合理采用听诊、纤支镜等方法明确导管尖端位置，避免发生严重不良事件。

综上所述，本例患儿麻醉管理有以下经验。首先，详尽的术前访视和查阅相关检查，对患者气道准确了解，做好充分准备及应急预案，可大大地降低气道管理风险。其次，气管插管后进行肺部听诊等常规安全检查非常必要。在气管导管放置过程中如出现气管导管置入困难、右肺上叶通气不良、低氧血症或气道压升高等，应考虑TB的可能性，必要时行纤支镜检查，防止患者出现缺氧、气胸、支气管破裂、气管食管瘘等严重并发症。最后，改变体位、术中唤醒、脊柱矫形等操作后需再次确定气管导管位置，对术中出现的任何异常均要重视并寻找原因。对本例患儿而言，虽然术前做了详尽的评估与充分的准备，但是气道管理贯穿整个围术期，因此，个体化气道管理、多模式动态监测、与外科及护理团队紧密配合、提前规划气道危机处理流程，大大提高了患儿围术期安全。

参考文献略。

DOI:10.12089/jca.2025.11.020