56岁心梗患者两次手术引疑问：医生为何不一次解决多支血管病变？

入冬后的一天早上，56岁的老张突发胸闷胸痛，当时到医院急查心电图发现是“急性前壁心肌梗死”，ST段抬高的那种，医生立马走绿色通道把他送入导管室做了冠脉造影，在左前降支放了支架。可医生告诉他另一支冠状动脉也有问题，两周后要再做一次。两周后，老张又做了一次冠脉造影，这次倒是没放支架，是在冠状动脉的左旋支做了药物球囊扩张。

术后老张感觉倒是不错，走起路来也有劲儿了，不像之前没走多远就胸闷腿软。可老张心里总有点儿犯嘀咕，1次心肌梗死，做了两次冠脉造影，1次放支架，1次做球囊，为什么不能一次做完，“一次搞定”呢？

这恐怕是不少患者的疑问。

大家知道，冠状动脉给心肌供血的。可供血也是分工负责的。每一片心肌区域，有一条主要供血的冠状动脉，如果这支血管突然急性完全闭塞，就会导致这片供血区域的心肌因为缺血而坏死，这就是急性心肌梗死。这支闭塞引起心梗的动脉，医学上称为“梗死相关动脉”，而医生们常常把它叫做“罪犯血管”。可冠状动脉粥样硬化狭窄，往往是多支病变，那些虽然有病变、但和这次心梗没有直接关系的冠状动脉，就是“非梗死相关动脉”，也就是“非罪犯血管”。

像老张这种ST段抬高的急性心梗时，急诊冠脉介入治疗，就是放支架或者球囊扩张，原则上只开通“梗死相关动脉”。这是医学指南推荐的，是为了保障患者的安全。

急性心梗时，心肌坏死会引起全身的炎性反应；大片心肌坏死，心功能会降低，有些患者会出现休克、急性心衰，当然可以猝死。这种情况下，身体处于应激状态、炎症状态，凝血系统是激活的，就是说，容易长血栓。

冠脉造影放支架、做球囊扩张，对血管壁也是有损伤的。放支架的时候，斑块还是在血管壁上，只是球囊扩张、支架撑起来的时候硬是把斑块挤散了、贴在血管壁上了。这时候血管内膜是撕裂的，有创面的。这些损伤的后果，也是容易长血栓。

所以冠脉介入术后要口服两种抗血小板药，急性心梗、血栓高危的时候，还要静脉输抗血栓药或者打“肚皮针”低分子肝素，三联抗血栓治疗呢！

那如果把“梗死相关血管”和“非梗死相关血管”一起做了，万一都血栓了、都堵了呢？

多支病变一次性解决，想起来是干脆利索，可实际上呢？会带来手术时间长，造影剂用得多，液体也输得多等一系列问题，关键患者还是急性心梗呢！这对于急性心梗、尤其一般状况不好的患者就增加了风险，容易加重心衰，后续发生造影剂肾病、肾衰的可能性也会增加，总体是不利的。

这些也都是经过很多临床研究证实的。虽然不同的研究结果有所差别，但总体来说，一次性解决非梗死相关动脉病变，对患者到底有没有好处没有定论。好处说不上，还有风险，当然就不太适合做了。

那“非梗死相关动脉”病变什么时候做？我国指南的意见，在患者病情稳定、安全的状态下，心梗发病1周后到45天之内，择期做需要处理的其他狭窄血管。所以老张在两周后又做了另一支狭窄血管的药物球囊扩张，是很符合规范的。

多支病变也不是绝对不能同时做。指南意见，对部分病情稳定、多支病变的ST段抬高心肌梗死患者，低风险的简单非梗死相关动脉病变，也可以考虑同期介入治疗。但这需要手术医生在台上根据病情决定。

参考文献：
中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑部. 经皮冠状动脉介入治疗指南（2025）[J]. 中华心血管病杂志，53卷，网络预发表：16-44

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