佳文分享之骨表面病变疾病谱影像鉴别诊断

原创 李福兴 博雅影像百科 2025年11月25日 22:26 天津

博雅影像百科

概念与解剖基础

骨表面是一个复杂的解剖空间，而非简单的骨皮质外缘。表面病变定义为起源于骨皮质或其邻近组织的髓外病变。骨表面分层结构（图1）：

骨内膜：连接骨小梁和骨皮质。

骨皮质：由含血管的哈佛系统（骨单位）和间质骨构成。

骨膜：

内层（生发层）：含丰富的血管和间充质祖细胞（成骨/成软骨），儿童期活跃，随年龄增长变薄。

外层（纤维层）：进一步分为深部纤维弹性层（肌腱附着点）和浅部无细胞胶原层（血管神经最丰富）。

Sharpey纤维：将骨膜锚定于骨皮质。

儿童期：骨膜各层连接疏松，易形成骨膜下间隙病变（如脓肿、血肿）。

成人期：骨膜变薄，各层融合紧密。

图1.骨骼表面的不同层次以及在每一层中不同病变的术语。例如，骨膜外脂肪瘤（parosteal lipoma）被认为起源于骨膜外的细胞，而骨膜骨肉瘤（periosteal osteosarcoma，简称peri-OS）则起源于骨骼表面内部，并且会掀起骨膜，导致其特有的骨膜反应。

成骨性肿瘤

1. 骨旁骨肉瘤

• 定义：最常见的表面骨肉瘤，起源于骨膜外层（纤维层）。
• 临床：好发于20-40岁，女性略多；好发于股骨远端后侧干骺端。
• 影像特征：
• • X线/CT：分叶状、致密骨化肿块；关键征象为肿块与下方皮质之间存在透亮裂隙；骨化模式呈 “由内向外” 的密度梯度。
  • MRI：基质呈T1/T2不均质低信号；软骨成分呈T2高信号；可出现不规则软骨帽。
  • 侵袭性特征：髓内侵犯、溶骨性成分、明显软组织肿块、侵袭性骨膜反应，提示去分化。
• 病理：大量骨样基质伴成熟骨小梁，25-50%含软骨成分。
• 处理要点：预后较好（5年生存率~90%）。影像学发现去分化灶可指导活检定位。
• 鉴别诊断：骨化性肌炎、骨软骨瘤、骨膜软骨瘤、BPOP、皮质硬纤维瘤。

图2. 26岁女性的骨旁骨肉瘤（Par-OS）。左膝侧位X光片显示在股骨远端后侧有一个大的外生性肿块，含有密集的骨化成分。轴位CT显示肿块与股骨后皮质之间有部分分离面（箭头）。注意肿块内部的由内向外的骨化梯度。矢状位T1像显示有髓内延伸的征象，这在该病变中并不常见，是考虑去分化的特征（箭头）。

2. 骨膜骨肉瘤

• 定义：起源于骨膜内层（形成层）的中高级别肿瘤，主要为软骨源性。
• 临床：好发于10-30岁，女性略多；多见于长骨骨干。
• 影像特征：
• • X线/CT：皮质表面广基肿块；可见 “毛发直立样”或Codman三角等显著骨膜反应；内部为软骨样基质，呈 “环弓状”钙化；皮质受侵蚀、增厚或“浅碟样”改变。
  • MRI：软骨成分T2高信号，被抬升的骨膜呈T2低信号线；髓内水肿多为反应性，而非肿瘤侵犯。
• 病理：非典型软骨呈曲线状生长，伴“环弓状”钙化及肉瘤性间隔，内含骨样基质。
• 处理要点：预后较骨旁骨肉瘤稍差（5年无病生存率89%）。
• 鉴别诊断：高级别表面骨肉瘤、骨膜软骨瘤、骨膜软骨肉瘤。

图3. 11岁男孩的骨膜骨肉瘤（Peri-OS）。左股骨侧位X光片显示一个椭圆形的皮质基底肿块，起源于股骨骨干的后皮质。X光片还显示了一个宽基底突起和边缘骨膜反应。中央的透亮区和细小的内部钙化反映了这些病变中常见的软骨成分。CT更好地显示了与软骨一致的“环和弧”矿化模式。冠状位脂肪抑制（FS）T2像显示肿块内有T2高信号，与软骨样组织的特征一致。

图4. 14岁男孩的骨膜骨肉瘤（Peri-OS）。胫骨正位X光片显示从皮质向外延伸的明显的骨膜反应。冠状位T2像显示骨膜从骨头上“抬起”（箭头）。

3. 高级别表面骨肉瘤

• 定义：罕见、高度恶性的表面骨肉瘤，起源于骨表面或骨膜外。
• 临床：好发于10-30岁，男性略多；好发于股骨干骺端。
• 影像特征：
• • X线/CT：基质矿化不均，可表现为软组织肿块伴骨破坏；特征为环周生长和髓内侵犯。
  • MRI：信号不均，增强后不均匀强化，用于评估骨外软组织侵犯范围。
• 病理：镜下类似传统髓内骨肉瘤。
• 处理要点：预后差，与传统骨肉瘤相似（5年生存率可低至37%）。
• 鉴别诊断：去分化骨旁骨肉瘤、高级别骨膜骨肉瘤。

图5. 17岁青少年男孩的混合性骨肉瘤（Hg-OS）。CT显示一个主要位于骨外的肿块，伴有皮质破坏和内部可变基质。脂肪抑制T1像（钆增强后）更好地显示了主要位于骨外大肿块，几乎环绕骨骼的延伸，异质性增强，皮质破坏和骨髓腔侵犯。

4. 骨样骨瘤

• 定义：良性成骨肿瘤，直径<2cm，生长受限。
• 临床：好发于儿童、青少年，男:女=2:1；典型表现为夜间痛，NSAIDs有效。
• 影像特征：
• • X线/CT：皮质内低密度瘤巢，伴周围显著骨质硬化；瘤巢中心可见钙化。CT是显示瘤巢的最佳方法。
  • MRI：瘤巢可能显示不清，周围骨髓及软组织常有明显水肿，易误导。
  • 关节内型：缺乏硬化边和骨膜反应，仅有关节积液和滑膜炎，诊断困难。
• 处理要点：首选影像引导下经皮射频消融术。
• 鉴别诊断：骨母细胞瘤、Brodie脓肿、应力性骨折、皮质内骨肉瘤。

图6. 18岁男性的骨样骨瘤（Osteoid osteoma）。右踝正位X光片显示远端胫骨内侧后方皮质基质透亮区。未见明显的骨膜反应。冠状斜位CT重建更清楚地显示病灶中心的矿化及经典骨样骨瘤周围的硬化边缘。

图7. 21岁男性的骨样骨瘤（Osteoid osteoma）。表现为右髋部疼痛。冠状位FS- T2显示滑膜炎和关节积液。股骨颈近端内下侧的凹陷病变最初并未被认为起源于骨表面，怀疑为色素性绒毛结节性滑膜炎（箭头）。活检CT证实这是一个皮质性病变，内部有钙化瘤巢。患者手术切除后症状缓解。

5. 骨母细胞瘤

• 定义：良性但具局部侵袭性，>2cm的成骨肿瘤。
• 临床：好发于20-30岁男性；常见于脊柱、骨盆和长骨。
• 影像特征：
• • X线/CT：溶骨性病变，伴不同程度内部钙化和周围反应性硬化。
  • MRI：信号不均，周围水肿和明显强化可使其表现类似恶性肿瘤。
• 病理：与骨样骨瘤相似，但更具侵袭性，可穿透宿主骨。
• 处理要点：术后复发率高（刮除术23%，整块切除14%）。
• 鉴别诊断：骨样骨瘤、骨巨细胞瘤、动脉瘤样骨囊肿。

图8. 24岁男性的骨母细胞瘤（Osteoblastoma）,表现为肩痛。右肩正位X线片显示在肱骨近端内侧表面出现皮质溶骨性病变，伴轻微边缘钙化。存在局限性轻微骨膜反应。FS T2显示T2信号不均的病变，并伴有骨髓和软组织水肿。

图9. 14岁青少年男孩的骨母细胞瘤（Osteoblastoma）。冠状斜位CT图像显示髋臼上内侧壁内以溶骨性病变为主，病变中心位于皮质边缘，伴有一些内部钙化。病变尺寸大于2厘米。

6. 骨瘤

• 定义：由成熟皮质骨构成的缓慢生长的良性肿瘤。
• 临床：无性别差异；几乎 exclusively 发生于颅面骨。
• 影像特征：
• • CT：均质致密的骨性肿块，附着于骨表面，无皮质或髓腔连续性。
  • MRI：在所有序列上均与皮质骨信号一致。
• 处理要点：通常无症状；多发骨瘤需考虑Gardner综合征。
• 鉴别诊断：骨软骨瘤、钙化性脑膜瘤。

图10. 61岁男性的骨瘤（Osteoma），患有加德纳综合征（Gardner syndrome）。冠状斜位CT图像显示下颌骨下外缘两侧出现致密骨化肿块。未见皮质或髓质连续性证据。

成软骨性肿瘤

1. 骨软骨瘤

• 定义：最常见的良性骨肿瘤，为骨髓腔和骨皮质向外延伸的骨性突起，顶部覆有软骨帽。
• 临床：常无症状，好发于股骨远端、胫骨近端、肱骨近端。
• 影像特征：
• • X线/CT：皮质和髓腔与宿主骨相连续是诊断关键。带蒂型指向远离关节的方向。
  • MRI：用于评估软骨帽厚度（>2cm提示恶变）、滑囊炎、邻近血管神经受压。
• 病理：软骨帽由三层结构组成：软骨膜、软骨和骨。
• 处理要点：多发者（遗传性多发性外生骨疣，MHO）恶变风险更高（1-5%）。
• 鉴别诊断：骨旁骨肉瘤、骨膜软骨肉瘤、肱骨髁上突（解剖变异）。

图11. 一名52岁多发性遗传性骨软骨瘤患者的无蒂骨软骨瘤（Sessile osteochondroma）。股骨远端侧位X线片显示一个宽基底的骨性突起，指向远离相邻关节的方向。皮质-髓质连续性明显。轴位FS MRI图像显示一个小的软骨帽（箭头），邻近滑膜囊肿形成。轴位增强FS T1像显示滑囊炎（箭头）。

图12. 一位56岁女性的肱骨髁上骨刺（Supracondylar spur）。侧位X光片显示一个指向肘关节的骨性生长，起源于肱骨远端近肘关节的前内侧。

2. 骨膜软骨瘤

• 定义：起源于骨膜内或骨膜下的良性软骨肿瘤。
• 临床：好发于<30岁男性；常见于肱骨颈。
• 影像特征：
• • X线/CT：皮质表面小的软组织肿块（<5cm），伴 “环弓状”软骨钙化；下方皮质受压迫形成“扇贝样”压迹伴硬化边。
  • MRI：T2呈明显高信号，与软骨成分一致。
• 处理要点：良性过程，罕见恶变。
• 鉴别诊断：骨膜软骨肉瘤、皮质软骨黏液样纤维瘤。

图14. 69岁女性的骨膜软骨瘤（Periosteal chondroma）。左足正位X光片显示一个病变，起源于第三跖骨骨干的内侧，有特征性的环形和弧形钙化。

图15. 58岁男性的骨膜软骨瘤（Periosteal chondroma）。近端肱骨的FSPD像显示病变内中等信号区，符合软骨基质特征。

3. 继发性外周软骨肉瘤

• 定义：由骨软骨瘤的软骨帽恶变而来。
• 临床：多见于20-40岁，好发于骨盆、股骨近端。
• 影像特征：
• • X线/CT：在已知骨软骨瘤基础上出现增大的软组织肿块，内见软骨钙化。
  • MRI/US：软骨帽厚度 > 2cm 是恶变的强有力证据（敏感性100%，特异性98%）。
• 处理要点：多为低级别，预后较好。
• 鉴别诊断：骨膜骨肉瘤、中央型软骨肉瘤伴骨外侵犯。

图13. 一例35岁孕妇因腹痛就诊，继发性外周软骨肉瘤（Secondary peripheral chondrosarcoma）。初诊超声图像显示膀胱下方骨性突起（箭头）上有带内部钙化的低回声肿块。矢状面T2像更清楚地显示了病变及其蒂的范围。 (C) 分娩后骨盆正位X片显示内部软骨样基质钙化。

4. 骨膜软骨肉瘤

• 定义：起源于骨膜的高度恶性软骨肉瘤。
• 临床：好发于40岁，男性多见；常见于肱骨颈、股骨干骺端。
• 影像特征：
• • X线/CT：大的分叶状骨膜下肿块（通常>5cm），伴软骨基质钙化。
  • MRI：可清晰显示髓腔侵犯和软组织侵犯。
• 病理：玻璃样软骨分叶，细胞异型性明显，有纤维性假包膜。
• 鉴别诊断：骨旁骨肉瘤、骨膜骨肉瘤。

图16. 26岁男性的2级骨膜软骨肉瘤（Grade 2 periosteal chondrosarcoma）。表现为肩痛。肩部正位X光片显示一个大的表面病变，有广泛的环状和弧形钙化。在X光片上也可以看到髓内侵犯（箭头），在MRI显示更明显。FST2像显示骨髓侵犯和一个薄的低信号纤维囊（箭头）围绕病变，提示起源于骨膜下。

5. 甲下外生骨疣

• 定义：发生于末节指/趾骨甲床下的良性骨软骨增生。
• 临床：好发于<18岁，80%发生于拇趾。
• 影像特征：
• • X线：骨性突起，无髓腔连续性。
  • MRI：T2高信号的纤维软骨帽。
• 病理：帽部为纤维软骨，而非透明软骨。
• 处理要点：术后可局部复发。
• 鉴别诊断：骨软骨瘤、BPOP。

6. 奇异性骨旁骨软骨瘤样增生

• 定义：一种良性、由软骨、骨和梭形细胞构成的病变，又称Nora病。
• 临床：好发于20-40岁；多见于手、足小骨。
• 影像特征：
• • X线：附着于骨皮质的钙化肿块，无髓腔连续性。
  • MRI：信号不均，软骨成分T2高信号。
• 病理：特征性的 “蓝骨” 基质。
• 处理要点：术后复发常见。
• 鉴别诊断：骨软骨瘤、骨旁骨肉瘤、骨膜软骨肉瘤。

图17. 11岁女孩的骨旁骨软骨瘤（BPOP）。右拇趾的前后位X光片显示邻近拇趾近节指骨的离散钙化肿块。轴位FS T2像显示内部不均匀的T2信号，低信号骨化边缘，周围水肿，与邻近骨不连续。

其他间叶组织肿瘤

1. 骨性纤维结构不良

• 定义：良性纤维性骨病，主要累及胫骨、腓骨前侧皮质。
• 临床：几乎均在15岁前发病；表现为疼痛、肿胀、弓状畸形。
• 影像特征：
• • X线/CT：皮质内溶骨性病变，伴皮质膨胀、增厚，髓腔可变窄。
  • MRI：T2高信号，强化明显。
• 处理要点：青春期后常自行消退，多采取保守观察。
• 鉴别诊断：纤维结构不良、OFD样釉质瘤。

图18. 5岁女孩的OFD（骨性纤维结构不良）。正位X线显示一个基于皮质的溶骨性病变，伴有皮质增厚和髓腔狭窄。矢状面脂肪抑制T1增强MR图像显示病变呈不均匀强化，邻近软组织或髓腔无明显炎症或其他反应性变化。

2. 釉质瘤

• 定义：低度恶性或恶性，以纤维和上皮成分混合为特征的肿瘤。
• 临床：好发于25-35岁；症状与OFD相似。
• 影像特征：
• • X线/CT：皮质内多灶性、溶骨性、膨胀性病变，伴皮质增厚和骨膜反应。
  • MRI：用于评估髓内及软组织侵犯，发现多发病灶。
• 处理要点：需与OFD鉴别，常需活检。复发与上皮成分多少相关。
• 鉴别诊断：骨纤维结构不良、OFD样釉质瘤（影像难以区分）。

图19. 14岁青少年男孩的Adamantinoma（骨造釉细胞瘤）。胫骨近端的侧位X线片显示局灶性溶骨性病变，伴明显的皮质增厚和周围硬化改变。该病变与骨纤维发育不良（OFD）和骨样骨瘤（osteoid osteoma）非常相似，通常需要通过活检进行诊断。

图20. 1型神经纤维瘤病8个月大男婴的OFD样造釉细胞瘤。冠状面FS T2像显示胫骨中段(箭头)和腓骨远端(箭头)有两个信号强度不均匀的病灶，信号强度特征相似。组织学支持OFD样造釉细胞瘤诊断。

3. 骨旁脂肪瘤

• 定义：起源于骨膜外的良性脂肪瘤。
• 临床：好发于50岁，男性略多；多见于股骨、桡骨近端。
• 影像特征：
• • X线/CT：骨表面脂肪密度肿块，常伴有骨性突起，但无髓腔连续性。
  • MRI：信号与皮下脂肪一致，脂肪抑制序列信号被抑制。
• 鉴别诊断：脂肪肉瘤、冬眠瘤（内含血管流空信号）。

图 21.一例66岁女性的骨旁脂肪瘤，表现为活动受限逐渐加重。冠状面T1像显示一个含脂肪的肿块，其影像特征与皮下脂肪相似。与邻近骨表面的局部附着，区别于软组织脂肪瘤。

其他非肿瘤性表面病变

1. 骨化性肌炎

• 定义：肌肉内的异位骨化。
• 影像特征：
• • 关键征象：“由外向内”的带状骨化，与骨旁骨肉瘤的“由内向外”相反。
  • MRI：急性期周围水肿和炎症明显，类似侵袭性肿瘤。
• 鉴别诊断：骨旁骨肉瘤、皮质转移瘤。

图22. 15岁男少年因大腿疼痛就诊的异位肌肉骨化症(骨化性肌炎MO)。右股骨侧位X线片显示股骨前方有一巨大骨化团块。脂肪抑制T2像显示肿块中心T2高信号，周围伴有炎性改变。周边T2信号低（箭头），符合由外向内的区域性骨化，是MO的特征性表现。

图23. 一名71岁男性的皮质腺癌转移。正位X线片显示周边钙化的肿块伴随下方皮质侵蚀。可见由外向内的区域性钙化。最初活检诊断为MO，但随后的手术切除显示为转移性腺癌。

2. 骨膜下脓肿

• 定义：脓液积聚于骨膜下潜在腔隙。
• 临床：儿童常见，因骨膜附着疏松。
• 影像特征：
• • MRI：T2高信号的液体聚集，将骨膜抬起，紧贴骨皮质。
• 鉴别诊断：骨膜下血肿。

图24. 一名11岁男孩的骨膜下脓肿。右膝矢状面FS-T2显示T2高信号液体积聚，抬起股骨远端后方的骨膜抬高（箭头）。

3. 骨膜下血肿

• 定义：血液积聚于骨膜下。
• 临床：见于创伤、出血性疾病、营养缺乏等。
• 影像特征：
• • CT/MRI：透镜状积液/积血，伴骨膜抬高；随病程可机化或完全骨化。
• 鉴别诊断：骨膜下脓肿。

图25.一名有外伤史的40岁男性出现消退的骨膜下血肿。CT图像显示一个周围完全骨化的肿块，中央透亮。10年前的CT显示中心透亮区更大和周围薄层骨化边缘。

4. 皮质硬纤维瘤

• 定义：股骨远端后内侧皮质附着点的良性牵拉性病变。
• 临床：常见于活跃青少年，常无症状。
• 影像特征：
• • X线：皮质不规则、毛糙。
  • MRI：T1/T2均呈低信号，急性期可有周围水肿。
• 处理要点：良性，无需治疗。
• 鉴别诊断：骨肉瘤、骨膜硬纤维瘤。

图 26. 皮质韧带样纤维瘤：这是一种良性纤维组织肿瘤，通常发生在骨骼的皮质部分。8岁男孩，膝痛和踮脚行走。患者年龄较小，儿童容易发生骨骼肿瘤。X光片上表现为皮质的不规则改变。矢状位T1显示内侧腓肠肌附着处有一个基于皮质的纤维性病变。

病变分类与影像特征

1. 成骨性肿瘤

病变类型

起源层次

影像特征

鉴别诊断

骨旁骨肉瘤

纤维层

致密骨化、与皮质间透亮线、由内向外骨化

骨化性肌炎、骨软骨瘤

骨膜骨肉瘤

形成层

明显骨膜反应、软骨样钙化、皮质侵蚀

骨膜软骨瘤、软骨肉瘤

高级别表面骨肉瘤

表面或骨膜外

侵袭性强、髓内侵犯、环周生长

去分化骨旁骨肉瘤、传统骨肉瘤

骨样骨瘤

皮质内（75%）

小透亮灶、周围硬化、NSAID有效

骨母细胞瘤、Brodie脓肿

骨母细胞瘤

皮质或骨膜

>2 cm、溶骨性、周围水肿

骨样骨瘤、骨巨细胞瘤

骨瘤

纤维层

均质致密骨、无髓腔连通

骨软骨瘤、脑膜瘤（颅骨）

2. 成软骨性肿瘤

病变类型

起源层次

影像特征

鉴别诊断

骨软骨瘤

髓腔延续

皮质髓腔连续、软骨帽 < 2 cm

骨旁骨肉瘤、骨膜软骨肉瘤

骨膜软骨瘤

骨膜下

<5 cm、软骨钙化、皮质扇贝样改变

骨膜软骨肉瘤、软骨黏液样纤维瘤

继发性外周软骨肉瘤

骨软骨瘤恶变

软骨帽 > 2 cm、疼痛、生长

骨膜骨肉瘤、中央型软骨肉瘤

骨膜软骨肉瘤

骨膜下

>5 cm、髓腔侵犯、软骨基质

骨旁骨肉瘤、骨膜骨肉瘤

甲下外生骨疣

软组织起源

末节指/趾骨、无髓腔连续

骨软骨瘤、BPOP

BPOP

软组织起源

手足小骨、钙化、无髓腔连续

骨软骨瘤、骨旁骨肉瘤

3. 其他间叶组织肿瘤

病变类型

起源层次

影像特征

鉴别诊断

骨性纤维结构不良

皮质内

胫骨前侧、溶骨性、皮质增厚

纤维结构不良、釉质瘤

釉质瘤

皮质内

溶骨性、皮质增厚、多灶性

骨纤维结构不良、骨样骨瘤

骨旁脂肪瘤

骨膜外

脂肪信号、骨性突起、无髓腔连续

脂肪肉瘤、冬眠瘤

4. 其他表面病变

病变类型

起源层次

影像特征

鉴别诊断

骨化性肌炎

软组织

由外向内骨化、周围水肿

骨旁骨肉瘤、转移瘤

骨膜下脓肿

骨膜下

液体信号、骨膜抬高、儿童多见

骨膜下血肿

骨膜下血肿

骨膜下

血肿信号、骨膜抬高、创伤史

骨膜下脓肿

皮质硬纤维瘤

皮质附着点

皮质不规则、T1低信号、无软组织肿块

骨肉瘤、骨巨细胞瘤