普惠保险破局：从“牙签”到支柱的生态重构

21世纪经济报道 记者杨希 实习生刘晴

在医疗保障体系中，如果将基本医保比作一根承重柱，居民自费是另一根支柱，那么商业健康保险目前还只是一根“牙签”。

公开信息显示，2023年，我国医保支出达2.8万亿元，占居民总医疗支出的50%；个人卫生支出2.5万亿元，占比44%；而商业健康保险赔付额约为0.38万亿元，仅占7%左右。

这一结构性失衡背后，是灵活就业人员、60岁以上老人等群体面临的个性化风险保障缺失。传统商业保险因“高门槛”形成覆盖盲区，而“惠民保”等普惠产品又面临参保率下滑、盈利承压等挑战。

普惠保险，为何难以真正“靠得住”？在“十五五”从“广覆盖”迈向“高质量”的关键阶段，如何破解“低保费、高保障、多盈利”这一“不可能三角”，让普惠保险成为普通人可信赖的风险屏障？

这场关乎风险兜底的探索，亟待找到破局答案。

普惠保险的核心要义，在于以可负担的成本为更广泛人群提供适当、有效的保险保障。这一属性与我国保险市场当前的需求现状高度契合——截至 2024 年末，基本医保和基本养老保险覆盖率达95%以上，仍有灵活就业人员、60岁以上老人等群体面临个性化风险，传统商业保险的“高门槛”往往形成覆盖盲区。

2024年6月，国家金融监督管理总局发布了《关于推动普惠保险高质量发展的指导意见》，首次系统界定普惠保险的覆盖范围与重点服务领域；2025年6月，国家金融监管总局与中国人民银行联合印发《银行业保险业普惠金融高质量发展实施方案》，从多方面提出六部分16条措施，明确五年发展目标，标志着我国普惠保险政策进入系统性深化的新阶段。

事实上，我国早在2006年前后便开始探索普惠型的政策性农业保险，2008年与2012年又分别在农村和城市地区开展针对弱势群体的小额人身保险，这些实践被视为中国普惠保险的“1.0 版本”。

而截至目前，中国已推出众多创新型普惠保险产品与业务模式，例如城市定制型的健康保险产品(“惠民保”)，旨在覆盖更广泛人群、缩小保险保障差距。

业内认为，普惠保险在稳民生、促经济中的作用日益凸显。一方面，通过风险分担机制降低低收入群体脆弱性，成为促进社会公平的“稳定器”；另一方面，通过服务小微企业、新市民等经济“毛细血管”，为实体经济注入韧性，充当产业升级的“助推器”。

数据显示，2024年全国普惠型补充医疗保险（“惠民保”）覆盖人数已突破10亿，农业保险为1.5亿农户提供风险保障超5万亿元，普惠保险正以”小保费”撬动“大保障”，书写着民生保障的新篇章。

业内人士展望，如果说“十四五”期间，普惠保险的重点在于保障的惠及面稳步扩大、服务能力不断增强；那么在“十五五”期间，普惠保险必将实现从“量增”到“质升”阶段发展。

尽管中国已是全球第二大保险市场，但保险深度与保险密度仍低于世界平均水平，特定人群的风险保障短板在复杂多变的国内外宏观经济形势下进一步凸显。

CAFI研究显示，当前普惠保险占整体保险保费收入约7%。尽管普惠保险发展迅猛，但仍面临诸多现实困境。其发展正面临一个根本性挑战——如何破解“不可能三角”：即低保费、高保障、商业可持续三者难以兼得的矛盾。

目前，部分地区“惠民保”、大病保险等险种，因赔付率过高或参保率下滑面临停售风险，商业机构参与动力待激发。

普惠保险在实现广覆盖的同时，正面临一场深刻的“结构性错配”危机。

事实上，当前普惠保险产品供给高度集中于农业保险、短期健康险等一年期产品，而针对老年人、慢性病患者等风险更高、保障需求更迫切人群的专属产品供给严重不足，且长期保险产品缺位。这种错配导致普惠保险难以真正满足“长尾人群”的核心痛点。

太平洋寿险普惠保险部资深经理李剑此前在“构建普惠保险高质量发展指标体系国际研讨会”上表示，尽管行业开发了慢病产品，但存在“叫好不叫座”的尴尬。

“是开发了产品，看起来也很热闹，但真正卖出的保单不多，成不了气候。”李剑坦言。

李剑认为，问题根源在于产品设计未能平衡普惠性与可持续性。“这说明目前在慢病人群上，普惠‘不可能三角’是没有平衡好的，可能过于保守了，站在保险公司利益上考虑太多了，导致价格和门槛都比较高，进来后也不普也不惠。”这种高门槛、高价格的设计，使得本应惠及慢病群体的产品，反而将该群体拒之门外。

在“十五五”从“广覆盖”迈向“高质量”的关键阶段，如何破解“低保费、高保障、商业可持续”这一“不可能三角”，成为行业核心命题。

业内专家认为，站在新的历史节点，普惠保险的发展必须跳出单一产品思维，转向系统性、生态化的构建路径，通过政策引导、市场驱动与科技赋能的协同，形成“需求牵引供给、供给创造需求”的良性循环。

有监管人士在前述会议上表示，监管部门将鼓励广大保险公司继续丰富普惠保险的产品供给，通过加强数据运用、强化监管激励等手段提升普惠保险服务的质效，聚焦防范风险，统筹把握发展和安全。

多位专家一致认为，普惠保险的可持续发展必须是“政府力”与“商业力”的合力结果。

中国普惠金融研究院学术顾问、上海仁达普惠金融发展研究基金会理事长徐敬惠强调，普惠保险作为金融服务普惠化的重要组成部分，需坚守商业属性，以实现长期可持续。现实中，部分项目将普惠保险与社会保险、政策性保险混为一谈，忽视其市场化运作规律，导致业务难以为继，最终损害行业信誉与消费者利益。

元保集团副总裁兼总精算师张利凯进一步指出：“政府给普惠保险站台就增加了信用，增加信用以后，销售人员和网络平台在推广时会把这个信用放大，人们会更容易接受，这就降低了交易成本。这种成本的降低，比政府直接出钱的效果来得好很多。”这一观点揭示了政府增信在提升市场接受度中的关键作用。

可以预见的是，未来普惠保险将超越传统的“承保理赔”财务补偿模式，向“保险+服务+科技”的综合解决方案演进。

还有业内专家进一步提出，普惠保险的覆盖不应局限于弱势群体，“月收入一千块钱的人需要普惠保险，难道月收入五万块钱的人不需要普惠保险吗？他们也需要。”

该专家认为，关键在于产品的性价比——保障成本应真正用于风险转移，而非高额营销费用。唯有让更多人参与，形成更大规模的风险池，才能真正实现对弱势群体的可持续保障。