超声引导下喉上神经阻滞联合清醒硬质支气管镜在严重气道梗阻中的应用

未分化甲状腺癌是一种极具侵袭性的恶性肿瘤，可广泛局部侵犯上气道，导致声带麻痹、管腔内或管腔外压迫，最终引发完全性气道梗阻。此类侵袭性肿瘤血供丰富，气道操作时出血风险较高。此外，肺转移灶的机械性影响可导致通气困难。因此，该类患者的气道管理极具挑战性，可能需要采用硬质支气管镜技术。

硬质支气管镜是治疗中央气道梗阻的重要手段。通常情况下，硬质支气管镜操作需在深度镇静或全身麻醉联合肌松状态下进行。这是因为硬质支气管镜插入时刺激性极强，若麻醉不充分，患者会因疼痛而躁动。然而，接受硬质支气管镜治疗的患者，若使用大剂量麻醉药物，可能会陷入“无法插管、无法通气”的危急境地。因此，亟需一种无需过量麻醉即可安全实施的硬质支气管镜操作方式，而清醒硬质支气管镜的可行性与安全性尚未明确。

2025年11月，A&A Practice发表来自马来西亚的病例报道， 描述1例未分化甲状腺癌导致严重气道梗阻、濒临呼吸衰竭的患者，成功实施清醒硬质支气管镜的病例。

病例

患者，女性，70岁，BMI 16.6 kg/m²，因急性喘鸣伴呼吸困难就诊。患者10个月前曾因左侧甲状腺癌接受全甲状腺切除术，近2天出现发热、咳痰症状。

体格检查：患者嗜睡，呼吸急促，动用辅助呼吸肌，SpO₂ 85%，血压140/100 mmHg，心率142次/分，存在双相喘鸣，无法平卧。立即给予高流量鼻导管吸氧（HFNO），氧流量60 L/min，FiO₂ 60%，SpO₂随后升至95%。颈部查体可见左侧5×5 cm质硬固定肿块，导致气管向右偏移。

紧急胸部X线片提示纵隔增宽、右侧肺门旁肿块及气管狭窄。胸部CT显示颈部下段存在3.9×4.0×3.7 cm不均质低密度肿块，通过气管外压迫及气管内肿瘤侵犯导致气道明显狭窄，狭窄范围累及2个椎体节段，T1水平最窄直径仅0.4 cm；右侧肺上叶前段可见4.8×5.4×5.2 cm肿块，双侧肺内多发结节。耳鼻喉科团队行柔性鼻咽喉镜检查提示左侧声带麻痹。

随后组织麻醉科、呼吸内科及耳鼻喉科多学科讨论，初步诊断为未分化甲状腺癌，共同制定病情稳定方案（见表）。已向患者及家属详细说明治疗方案并获得知情同意，同时强调患者的配合是手术成功的关键。

表多学科治疗方案目标：充分氧合，解除气道梗阻以建立安全气道

患者入手术室后，建立标准麻醉监测，静脉输注右美托咪定（0.3 μg/kg/h），并以靶控输注方式给予瑞芬太尼（靶浓度0.5 ng/ml），目标达到ASA轻度镇静（抗焦虑）水平。随后，采用横向进针技术，超声引导下双侧喉上神经阻滞，每侧注射0.5%左旋布比卡因2 ml，总量4 ml。使用黏膜雾化器向扁桃体窝及舌根部喷洒10%利多卡因5 ml，以阻滞舌咽神经。通过吸引器检查上气道麻醉效果，确认麻醉充分。

持续给予高流量鼻导管吸氧（60 L/min，FiO₂ 100%），患者可耐受仰卧位颈部过伸体位。置入10 mm硬质支气管镜通过声门时，患者无疼痛及躁动表现。操作过程中持续与患者沟通安抚并紧握其手给予支持。通过硬质支气管镜向气管内追加2%利多卡因10 ml后，继续深入操作，发现气管内肿块导致几乎100%管腔闭塞，呈球阀效应。使用硬质支气管镜进行机械减瘤，成功解除梗阻，随后通过硬质支气管镜侧孔供氧，患者维持自主呼吸。整个操作过程中患者状态平稳，可通过握手对语音指令做出回应，无咳嗽或呛咳。

通过硬质支气管镜腔道置入柔性支气管镜检查，显示气管内肿块下缘位于隆突上方5 cm。经讨论，呼吸内科医师与耳鼻喉科医师认为支架置入存在移位风险，决定采用方案B，即硬质支气管镜引导下清醒气管切开术。在0.25%左旋布比卡因局部浸润麻醉后，患者通过硬质支气管镜维持自主呼吸，成功置入7号气管切开导管。全程患者血流动力学稳定（血压范围109~165/67~101 mmHg），血氧饱和度维持在97%~100%。术后患者转入病房，通过气管切开面罩吸氧（FiO₂ 40%）。

患者在病房接受抗生素治疗后，肺部感染痊愈。术后随访时，患者对及时且专业的救治表示衷心感谢，称操作过程中的不适感可耐受。最终患者带气管切开导管出院，转诊接受姑息放化疗。

图A. CT 扫描示气管梗阻的轴位及矢状位图像；B. CT 扫描示右肺肿块的矢状位及轴位图像；C. 超声引导下喉上神经阻滞的实施，及患者取仰卧位头部过伸体位下硬质支气管镜的置入；D. 硬质支气管镜下视野：气管几乎 100% 梗阻，伴接触性出血

麻案精析的评述

本病例具有多重临床挑战，涉及患者病情、麻醉管理及操作技术等多个方面。患者就诊时已出现呼吸窘迫，濒临呼吸衰竭，急诊科早期给予高流量鼻导管吸氧，为气道建立争取了时间。为避免呼吸抑制及气道塌陷，选择小剂量静脉输注右美托咪定，该药物具有镇痛、抗焦虑、交感神经阻滞、镇静作用，且对呼吸抑制影响极小。

尽管已有瘢痕性气管狭窄患者行清醒硬质支气管镜的相关报道，但本病例首次报道将清醒硬质支气管镜应用于肿瘤所致气道梗阻。该患者因肿瘤管腔内侵犯及管腔外压迫导致呼吸窘迫和气管梗阻，硬质支气管镜是最安全的气道建立方式。但由于存在“无法插管、无法通气”的风险，全身麻醉及深度镇静为禁忌，因此需在清醒状态下实施硬质支气管镜操作。其他可能需要清醒硬质支气管镜的临床场景包括资源有限、无法开展全身麻醉的环境，如灾区。

清醒硬质支气管镜可能的并发症包括喉痉挛、咳嗽、低氧血症、高血压及心动过速。因此，充分的气道麻醉是操作成功的关键要素之一。喉上神经起源于迷走神经，分为外侧支和内侧支，其中内侧支为感觉神经，支配喉、杓状会厌襞及会厌背面。喉上神经阻滞可采用体表标志法，但存在动脉内误注、血管损伤及局部麻醉药意外扩散至其他神经的风险；也可通过超声识别舌骨大角进行引导，因喉上神经内侧支与该超声标志解剖关系密切。超声引导的潜在优势包括提高阻滞准确性、降低并发症发生率，但这一结论尚需更多研究证实。本病例中，超声引导喉上神经阻滞联合舌咽神经表面麻醉效果显著，清醒硬质支气管镜操作顺利完成，无任何并发症发生。因此，气道麻醉技术应纳入气道管理的教育培训体系。

本疑难病例成功管理的另一重要因素是患者的配合。通过持续安抚及肢体接触，建立有效的医患沟通，这对清醒硬质支气管镜操作的成功至关重要。

本病例证实，对于严重气道梗阻患者，在充分气道麻醉的前提下，清醒硬质支气管镜操作可成功实施。气道管理的教育培训应重视气道麻醉技术的应用，同时强调患者配合的重要性。与普遍认为硬质支气管镜仅能在全身麻醉下进行的观点不同，麻醉医师在处理困难气道时应考虑该操作方式。未来需开展更多研究，评估该技术在气道管理中的疗效及潜在并发症，若研究结果支持，可将清醒硬质支气管镜纳入困难气道管理流程。

原始文献：

Tsan SE, Lee EY, Teo SC. Awake Rigid Bronchoscopy With Ultrasound-Guided Superior Laryngeal Nerve Blocks in Severe Airway Obstruction: A Case Report. A A Pract. 2025;19(11):e02085. doi: 10.1213/XAA.0000000000002085.

新青年AI评述

附:清醒硬质支气管镜操作流程图