深耕AI+医保领域，智慧眼斩获2025全国智慧医保大赛二等奖

近日，由国家医保局和上海市政府联合举办的2025全国智慧医保大赛圆满结束。大赛吸引了全国1600多支团队参赛，经初赛选拔，来自创新药物研发、真实世界研究、药械价值评价等11个领域的180支团队晋级决赛。经过多轮评审，智慧眼公司凭借“基于医学循证大模型的医保智能监管方案”荣获二等奖，体现了其在智慧医保与人工智能融合应用方面的技术实力获得国家级认可。

当前，我国医保基金监管面临多重挑战：监管时效滞后、临床合理性判断困难、数据价值未能充分释放。随着医保基金支出规模逐年扩大，推进“精细化”监管已迫在眉睫。此方案构建了“1424”总体架构——即一套事前监管体系、四类智能体、两大数据支撑和四步闭环应用，为构建区域级乃至国家级智慧医保监管新范式提供了完整技术路径。

方案以“医学循证大模型”为核心驱动力，构建起智能监管创新体系。依托国家医保信息平台，建立以电子病历为核心的医学数据中心，通过自然语言处理技术对非结构化病历文本进行深度解析与结构化治理，打破医疗机构数据壁垒。在此基础上，基于循证医学指南、国家医保政策和历史合规数据训练医学大模型，并衍生出四大智能体群：“医疗行为合规分析体”“检查检验关联校验体”“诊疗方案合理性评估体”和“用药合理性评估体”，形成覆盖诊疗全流程的智能校验体系。

据了解，方案在监管理念与技术上实现四大创新突破：首先，从事后监管走向事前服务：通过构建“智能提醒”助手，将监管功能前置并转化为临床决策支持服务，体现“监管即服务”的现代治理理念；其次，从割裂清单升级为贯通病历：借助自然语言处理技术，实现对全量非结构化病历文本的自动化解析，使监管分析基础从有限的结算清单，提升至完整的临床诊疗过程；再次，从规则引擎演进为智能体群：引入具备认知智能的医学循证大模型，使其能够像人类专家一样处理复杂、模糊的临床场景，充分发挥算力价值；最后，从单向流动构建为交互闭环：将智能校验能力无缝嵌入医护人员工作流程，实现监管与业务的深度融合，并通过前端反馈构建持续学习、动态进化的生态系统。

同时，方案最显著的突破在于通过“全量数据+智能体群+事前提醒”新机制，将监管关口从事后抽查前移至事中乃至事前。通过接口将智能体群的研判能力嵌入医生工作站，在处方开具、检查申请等临床决策关键节点，提供实时、精准的风险提醒与决策支持，实现从“惩戒式监管”向“赋能式服务”的转变，促进医疗服务规范化，推动医保监管从“大水漫灌”向“精准滴灌”转变，筑牢基金安全防线。

据悉，这一创新模式不仅大幅提升了监管效率与精准度，从源头减少不合理医疗行为，更构建了医保与医疗间实时交互、规范协同的桥梁，有效推动“三医协同”治理落地，实现基金安全与服务质量的双重提升。

未来，智慧眼将继续深耕AI+医保领域，持续优化技术解决方案，推动大赛成果转化落地，将先进人工智能技术应用于更广泛的三医融合场景，为保障医保基金安全、提升医疗服务质量、守护人民健康福祉贡献专业力量。