重磅更新！EACS 2025指南更新解读（上期）丨专家述评

导语

聚焦HIV感染及相关感染的管理与预防！

2025年10月15-18日，第20届欧洲艾滋病会议（EACS 2025）在法国巴黎举办，EACS是全球最具影响力、最高质量的HIV领域学术大会之一，每两年举办一次。EACS 2025以“从科学到实施”为主题，强调将HIV领域的基础科学和临床进展转化为结束HIV流行的有效策略。

欧洲艾滋病临床学会（EACS）临床指南也根据此频率，每两年进行一次更新。在EACS 2025上，EACS临床指南13.0版本正式发布[1]。本次更新沿用了12.1版本的结构，将指南分为两个部分：

▶ 第一部分聚焦于HIV感染及相关感染的管理与预防。内容涵盖ART（抗反转录病毒治疗）药物在治疗与预防中的应用，DDI（药物间相互作用），合并感染的治疗和预防，儿童HIV管理、预防与喂养，以及HIV-2感染。

▶ 第二部分则关注合并症和其他相关议题。涵盖所有相关合并症，以及旅行与器官移植等特定议题，为PWH（HIV感染者）的特殊需求提供指导。

本期，我们特邀广州医科大学附属市八医院的李凌华教授和重庆市公共卫生医疗救治中心的陈耀凯教授，分两期为大家解读EACS临床指南13.0版本（后简称“指南”）的重要更新内容并展开讨论。

在上期中，我们将聚焦“HIV感染本身及相关感染的管理与预防”部分，为大家介绍PWH在初次就诊和随访中的评估事项、初治和转换ART方案策略、HIV-2感染、妊娠与HIV，以及预防方面的更新。

李凌华教授：

大家好，2025 EACS指南对HIV管理的多个领域进行了重要更新。我近期也对新版指南进行了研读，有很多收获。今天，结合我们中国的临床实践，我和陈耀凯教授将聚焦“HIV感染本身及相关感染的管理与预防”，共同探讨本次指南更新对临床实践的影响。

陈耀凯教授：

很高兴参与此次对话。新版EACS指南基于最新的医学研究证据，在初治方案选择、随访评估及特殊人群管理等方面进一步细化和优化了推荐意见。期待通过我们的交流，帮助国内临床医生更好地理解这些更新，用于指导临床实践。

李凌华教授：

首先，关于初次就诊和随访中的评估事项，新版指南使用了一个简化的表格总结了初次就诊和后续随访期间的重点评估事项。考虑到近年来PrEP（暴露前预防）的使用广泛增加，尤其是新型长效PrEP方案的获批，指南新增了在初次就诊时针对PrEP史进行评估的要求。EACS指南关于ART的启动时机建议其实与我国相关专家共识的建议十分相似，亦建议有意愿且做好准备的感染者可在确诊当日启动。尽管目前我国ART启动的及时性总体仍然不足，但已有不少研究者开始探索当日启动ART的可行性及对中国PWH的获益。去年重庆公卫还发表过这样一篇文章[2]，陈教授能否简单分享一下？

陈耀凯教授：

没错，目前学界普遍支持PWH在诊断后应快速启动ART，但在我国，确诊当日启动ART的比例还比较低，一些同行们仍有不少顾虑。于是我们中心探索了使用不同方案当日启动ART的疗效、安全性及治疗留存率，结果显示，在24周时与基于NNRTI（非核苷类反转录酶抑制剂）或PI（蛋白酶抑制剂）的方案相比，基于INSTI（整合酶抑制剂）的方案B/F/TAF（比克替拉韦/恩曲他滨/丙酚替诺福韦）病毒学抑制率为90.0%，显著高于对照组的65.3%，CD4细胞计数增加219个/μL，同样显著高于对照组的182.0个/μL，且48周时留存率也显著更高。这项研究表明，对于没有ART禁忌症的初治PWH，在我国于诊断当日启动ART是有效、安全和可行的，B/F/TAF可作为当日启动ART的优选方案。

初治PWH的推荐方案

陈耀凯教授：

和12.1版本相比，本次更新对PWH的初治方案推荐没有变化，但强调了对于使用PrEP期间感染HIV的PWH，应避免直接启动二联ART方案，如果使用的PrEP方案为长效CAB（卡替拉韦），应立即启动基于bDRV（增效达芦那韦）的三联ART方案，并根据基因型耐药分析结果调整方案。

李凌华教授：

我们再来看看ART转换策略，新版指南列出了9种可考虑转换方案的指征，值得注意的是，其中新增了“提高治疗宽容度”，主要适用于依从性不佳的PWH，转换为耐药屏障更高的方案，以预防病毒学失败。对于这个变化，陈教授怎么看呢？

陈耀凯教授：

这是一个很有趣的变化，我们感染科医生都在临床实践中反复强调依从性的重要性，但在真实世界中，保持长期用药依从性其实并不容易，其影响因素很多，我们很难提前预测感染者的依从性，在随访中也很难准确评估依从性（无法检测血药浓度）。因此，我们一方面应为PWH提供耐受性良好、有助于维持依从性的ART方案，另一方面应尽量选择即使偶尔漏服仍可最大限度维持病毒学抑制，即对“欠佳的依从性”具有“高宽容度”的ART方案，以及减少治疗失败和耐药的风险。

我国台湾地区的一项开放标签、随机临床试验[3]纳入了60例接受B/F/TAF后血浆HIV RNA＜50拷贝/mL至少6个月的PWH，被随机以1:1的比例分配至继续每日服用或每周服用5日停药2日（FOTO）。结果显示，第4、28和52周时，两组的病毒学抑制率均在93.3%-100%，各时间点均无显著差异。甚至FOTO组中有5例参与者在第4和28周时的BIC谷浓度＜162 ng/mL，但仍维持HIV RNA＜50拷贝/mL。直至104周，FOTO组的病毒学抑制率仍为100%。这些结果表明，使用B/F/TAF每周服用5日停药2日的给药方式能够成功维持病毒学抑制，验证了B/F/TAF就是一种具有较高宽容度的方案。

李凌华教授：

同意您的观点。B/F/TAF是基于第二代INSTI的三联单片方案，其高耐药屏障确保了较高的宽容度。那么问题来了，同样基于第二代INSTI的三联方案之间，宽容度是否相同呢？

陈耀凯教授：

关于这个问题，最近刚好看到一篇对5项B/F/TAF 3期临床试验的汇总分析[4]，对不同依从性条件下的B/F/TAF和DTG（多替拉韦）+2 NRTI（核苷类反转录酶抑制剂）病毒学结局进行了评估。共纳入2622例参与者，其中B/F/TAF组1306例，DTG组1316例，按照依从性（根据退回药瓶中的药片数量计算）分为高（≥95%）、中（≥85%至＜95%）、低（＜85%）组。

结果显示，B/F/TAF组中各依从性组在第48周时的病毒学抑制率相似，低、中、高组分别为96%、98%和99%，但DTG组中低依从性组的病毒学抑制率显著低于中、高组（90% vs. 98%和99%，p值分别为0.002和0.0001）。这一趋势在第96周和第144周中持续存在。在低依从性组中，第48周和96周，B/F/TAF组的病毒学抑制率在数值上高于DTG组，但统计学不显著；第144周时，B/F/TAF组的病毒学抑制率显著高于DTG组（p=0.03）。在排除了单片制剂DTG/ABC/3TC（多替拉韦/阿巴卡韦/拉米夫定），仅包含DTG+F/TAF或F/TDF的DTG组中，结果与总体分析一致。（具体数据见下图）

耐药分析显示，第168周时的耐药检测中，2例接受DTG/ABC/3TC治疗后HIV RNA≥200拷贝/mL的参与者中检测到M184V突变，依从性分别为93%和86%，在进入开放标签阶段转换为B/F/TAF后，将HIV RNA降至＜50拷贝/mL。在整个研究期间，B/F/TAF组未观察到任何治疗中耐药性突变。

李凌华教授：

这个研究的结果确实出人预料，我想除了药片数量外，宽容度的差异也和药物本身的特性有关。在生化结合实验中，BIC与整合酶-DNA复合物的结合持续时间显著更长，其解离半衰期为163小时，而DTG为96小时[5]，这意味着在依从性下降时，BIC可能能更长时间维持抗病毒活性。此外，FTC和TAF的血浆半衰期较ABC和3TC更长，B/F/TAF各成分之间在体外还表现出较强的协同效应[6]，这些因素共同构筑了B/F/TAF的较高宽容度。

陈耀凯教授：

对于有病毒学失败史的感染者来说，即使目前已经达到病毒学抑制，在转换ART方案时仍然需要考察其既往的耐药情况，但在实际临床工作中，尤其是医疗资源较为缺乏的地区，耐药检测可及性低，那么如何选择耐受性更好且能保证长期疗效的方案就成了一个难题。以上指南推荐意见为我们提供了很好的指导建议。

李凌华教授：

是的，一项在海地开展的前瞻性、开放标签研究[7]的结果能够帮助我们更好地理解这一点。研究纳入了290例接受二线PI/r方案治疗、病毒学抑制且无耐药检测结果的PWH，以1:1的比例随机分组，继续使用PI/r + NRTIs或转换为B/F/TAF。基线时使用的PI包括LPV（洛匹那韦，60%）和ATV（阿扎那韦，40%），中位使用时间为3.7年。

48周时，B/F/TAF组和PI/r组HIV RNA≥200拷贝/mL的比例分别为0.7%（1/149）和2.8%（4/141），达到非劣效性标准（4%）。两组HIV RNA＜200拷贝/mL的比例分别为94.0%（140/149）和91.5%（129/141）。

这表明，在医疗资源有限的地区，接受二线基于PI/r的方案的病毒学抑制PWH，尽管可能预存较高比例的NRTI耐药，转换为B/F/TAF后的疗效不劣于继续使用原方案。为以上EACS指南的推荐提供了循证。

有妊娠计划或在接受ART期间妊娠的女性PWH的病毒载量监测频率

初治妊娠期PWH的推荐方案

陈耀凯教授：

接下来的一个重要更新是妊娠与HIV章节，主要针对处于妊娠期和有妊娠意愿/计划的女性PWH，根据妊娠状态和ART使用状态提出了HIV管理的建议。对于有妊娠计划或在接受ART期间妊娠的女性PWH，在保持ART的同时，需要根据依从性和病毒学抑制持续时间进行监测，并随着预产期临近加强监测。

对于初治的妊娠期PWH来说，应尽快启动ART，在选择方案时与PWH充分沟通，综合考虑：药物的耐受性、可能存在的依从性问题、ART暴露带来的潜在风险，以及妊娠期药代动力学可能不理想的影响。在具体的方案推荐中，B/F/TAF由替代方案改为推荐方案，而RAL（拉替拉韦）或EFV（依非韦伦）+ ABC/3TC方案则被移除。

李凌华教授：

除了对既有内容的修订外，本次指南更新中新增了全新章节，关注HIV-2的诊断、治疗和管理。HIV-2感染在临床上较为罕见，主要流行于西非地区和莫桑比克，在我国偶有报道。如出现HIV感染相关症状，血清学结果为非典型HIV-1结果，且有流行地区的近期旅行史，应怀疑HIV-2感染。在诊断时应结合血清学、血浆HIV-2 RNA，如难以诊断，可进行HIV-2 DNA检测。

在治疗方面，由于HIV-2对所有NNRTI（非核苷类逆转录酶抑制剂）、ATV和fostemsavir天然耐药，对所有NRTI、INSTIs、DRV、LPV以及ibalizumab具有敏感性，因此EACS指南推荐的一线方案与HIV-1相同，为B/F/TAF和DTG + TAF/FTC或TDF/XTC。

陈耀凯教授：

谢谢李教授的分享！接下来我们分别来看看HIV PEP（暴露后预防）和PrEP（暴露前预防）方面有哪些重要的更新。

陈耀凯教授：

关于PEP，在上一版EACS指南当中，推荐了基于RAL（拉替拉韦）、DRV/b、DTG的三种多片方案及B/F/TAF，各方案的推荐级别是一样的。但是近年来越来越多的研究证据表明，单片方案进行PEP更有利于维持用药依从性和提高随访完成率。

我国近期发表的一项研究[8]使用国家HIV nPEP（非职业性暴露后预防）信息系统的监测数据，分析了2022-2024年中国nPEP诊所服务使用模式、药物依从性及与依从性相关的影响因素。这是首次对HIV nPEP使用模式的全国性全面评估。

截至2024年11月，全国的924家nPEP中心共接诊54108人，其中53405人（98.70%）启动了PEP，63.07%选择了B/F/TAF。在所有PEP使用者中，60.34%完成了标准的28天PEP。在随访中，有3例HIV血清学转化，其中1例在PEP期间仍有高风险行为，另1例在暴露超过72小时后就诊，提示其在用药前可能已经感染。仅有1例无法排除PEP失败，由此计算的失败率为0.0019%（1/53405）。

多因素逻辑回归分析显示，被归类为“其他”（不属于MSM[男男性行为者]、异性恋多性伴侣者和注射吸毒者）的高风险男性以及B/F/TAF使用者，其药物依从性和随访完成率显著优于其他群体（p＜0.05）。这些结果表明了以B/F/TAF方案为主的规范化PEP在我国真实世界中的高有效性。

除了PEP之外，HIV PrEP（暴露前预防）也是遏制HIV流行的关键一环。那么新版指南在PrEP方面有哪些重要更新？对我们的临床实践有何借鉴意义？

李凌华教授：

PrEP的推荐原则和方案总体上与上一版相同，口服方案包括TDF/ FTC和TAF/FTC，长效注射方案包括每两月肌注一次的CAB和每6个月皮下注射的LEN（来那帕韦）。新版指南强调在开始或重新开始PrEP的当天或之前，应检测血浆HIV RNA，特别是在之前6周内发生过高风险暴露或当使用长效CAB或长效LEN进行PrEP时，同时，对于高风险人群，获取HIV RNA结果的延迟不应推迟PrEP的开始。而此前指南建议在启动PrEP前一周或当天有第四代HIV检测阴性记录即可，仅当怀疑急性HIV感染时建议进行血浆HIV RNA检测。在PrEP期间，应在一个月后重复进行第四代HIV检测，之后每2-4个月进行一次。一旦出现HIV感染的早期表现或HIV检测阳性，PrEP应立即切换为标准三联ART。

我们在临床中有时会遇到这样的情况：PrEP使用者未按时服药或自行中断，亦或PrEP启动时间较短，尚未达到有效保护浓度的时候发生了高风险HIV暴露，此时往往需要PEP进行补救。那么，如果不能很快得到PEP的医学评估和用药怎么办？新版指南给出了一个很实际的建议： 如果使用口服PrEP的个体需要启动PEP，在暴露后应尽快服用两片口服PrEP药物，随后每日服用一片，直至接受医学评估，以避免延误启动有效的PEP。

陈耀凯教授：

学习了，EACS指南的建议非常贴近临床实践，通过今天的讨论，我觉得深受启发。希望也能对阅读此期内容的各位同道有所助益。在下一期，我们将聚焦于第二部分“合并症和其他相关议题”进行分享和讨论，敬请期待！

参考文献：

[1] EACS. Guidelines for the management of people living with HIV version 13.0. Accessed: October 2025. Available at: https://eacs.sanfordguide.com/.

[2] Yuan J, Deng C, Li Q, et al. Human immunodeficiency virus/acquired immune deficiency syndrome antiretroviral therapy initiated on the same day in treatment-naïve people with human immunodeficiency virus: A comparative study of efficacy and regimen[J]. Chinese Medical Journal, 2024, 137(22): 2720-2725.

[3] Sun H Y, Lin Y T, Chang W C, et al. Five-days-on-two-days-off (FOTO) versus daily bictegravir/emtricitabine/tenofovir alafenamide in virologically suppressed people with HIV: a pilot randomized clinical trial[J]. Journal of Antimicrobial Chemotherapy, 2025: dkaf186.

[4] Andreatta K, Sax P E, Wohl D, et al. Efficacy of bictegravir/emtricitabine/tenofovir alafenamide versus dolutegravir-based three-drug regimens in people with HIV with varying adherence to antiretroviral therapy[J]. Journal of Antimicrobial Chemotherapy, 2025, 80(1): 281-291.

[5] White K L, Osman N, Cuadra-Foy E, et al. Long dissociation of bictegravir from HIV-1 integrase-DNA complexes[J]. Antimicrobial Agents and Chemotherapy, 2021, 65(5): 10.1128/aac. 02406-20.

[6] Tsiang M, Jones G S, Goldsmith J, et al. Antiviral activity of bictegravir (GS-9883), a novel potent HIV-1 integrase strand transfer inhibitor with an improved resistance profile[J]. Antimicrobial agents and chemotherapy, 2016, 60(12): 7086-7097.

[7] Pierre et al. CROI 2024. Poster 641.

[8] Tan M, Xu J, Dong W. Analysis of Service Utilization and Medication Adherence Among Attendees of HIV Nonoccupational Post-Exposure Prophylaxis Clinics—China, 2022–2024[J]. China CDC Weekly, 2025, 7(34): 1099.

来 源 / 华医网

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