VAD学术19 | 肥胖/营养不良患者，做人工心脏前怎么调整？

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左心室辅助装置（LVAD）已成为终末期心衰患者的重要治疗手段。肥胖和营养不良往往会成为医生们在决策时的"拦路虎"。那些体重偏高或营养欠佳的患者是否还有机会获得LVAD治疗？这两类情况并非禁忌证，关键在于如何科学评估和合理优化。今天我们根据中国专家共识和ISHLT指南的内容一起讨论一下。

肥胖患者 肥胖的"双面性"认识

不得不说，肥胖患者（BMI ≥ 35 kg/m²）确实面临更高的围术期风险。术后早期，这些患者出现血栓形成、管路感染、呼吸衰竭甚至右心功能衰竭的风险都会增加。其中尤其需要重视的是套管移位——体重和体型的变化可能导致植入部位的几何改变，进而影响泵功能，这是其他科室医生未必了解的细节。

笔者提示： 高BMI患者术后体重的波动（无论是减少还是增加）往往比平时更加敏感地影响装置功能。提示我们需要对这类患者进行更加密切的术后随访和影像学评估。

但这里的"但是"很重要——这些早期风险并未转化为长期预后的恶化。多项大规模研究包括元分析都表明，肥胖患者的长期生存率与非肥胖患者相似。这个发现改变了我们对肥胖患者选择LVAD治疗的态度。

体重超标应积极干预

按照2023年指南的表述，患者不应因体重较高而被拒绝于LVAD治疗的大门之外。相反，我们应该强调的是积极的体重干预，而非简单地将患者标记为"高风险"。

对于高BMI患者（BMI > 30 kg/m²），指南建议"鼓励减重"。这个"鼓励"不是空洞的劝说，需要具体行动。标准的做法包括饮食指导和运动康复，心脏康复团队的参与此时变得尤为重要。

临床实践中也出现了一些创新做法。重度肥胖患者有时会在LVAD植入同期或术后进行腹腔镜袖状胃切除术，小规模案例系列报告显示这种方法的安全性是可以接受的。虽然这些证据级别还需要升级，但它们反映了心脏团队对这类困难患者的积极探索态度。

营养评估：比BMI更关键的指标

如果说肥胖患者的长期预后令人欣慰，那么营养不良就真正成为了"杀手"。终末期心力衰竭患者普遍伴随营养不良。但要问到底应该怎么评估、怎么干预，很多医生可能还是有些模糊。

营养评估的"四位一体"

术前对所有LVAD候选者的营养状态评估应该是强制性的，这是I类推荐的要求。具体来说，我们需要测定四个指标：BMI、白蛋白、前白蛋白和总胆固醇。这四个指标互相补充，从不同角度描绘患者的营养全景。其中BMI只是框架，白蛋白反映中期营养状态，前白蛋白则是短期营养变化的"寒暑表"。

营养状态欠佳的切割值已经被明确定义：BMI < 20 kg/m²、白蛋白 < 3.2 mg/dl、前白蛋白 < 15 mg/dl、总胆固醇 < 130 mg/dl。但要特别说明的是，这些单独的指标并不构成手术的禁忌证。我们需要的是综合评估，看患者的整体状态而非单个数值。

笔者提示： 在ICU中，我们发现前白蛋白由于其半衰期仅有2-3天，成为了评估营养干预效果的最佳指标。一个患者如果术前前白蛋白处于11-19 mg/dl的温和风险区间，通过2-3天的强化营养支持，这个指标往往能有明显改善，这对增强患者和医生的信心都有帮助。

低BMI合并营养不良患者（BMI < 25 kg/m²）的出血和手术失败风险反而更高，而这恰恰是我们在传统印象中最容易忽视的一个群体。这类患者常常合并恶液质，是LVAD围术期死亡的重要危险因素。相比之下，单纯的肥胖（高BMI）造成的威胁反而不如营养不良那么致命。

术前优化的实战策略

既然肥胖不是禁忌证，营养不良需要重视，那么摆在我们面前的问题就是：如何优化这些患者？这不仅是理论问题，更是实践问题。

营养师的角色不能缺席

所有发现营养不良迹象的患者都应该接受营养师的评估和指导。口服营养是首选，高蛋白饮食方案应该是基础。对于无法从食物中获得足够营养的患者，口服营养补充（ONS）产品是必要的补充。如果患者因为原有的心衰状态导致进食困难，那么肠外营养（包括中心静脉营养支持）就成为了救命的选择。

这里需要强调的是，根据指南的Class IIb推荐，我们应该避免因为严重营养不良而延迟LVAD手术。虽然理想情况下我们希望患者营养状态更好再手术，但临床现实往往是血液动力学状态无法再等待。实在上，术后改善后的循环状态往往能促进营养的改善。我们见过不少LVAD术后，患者的白蛋白和前白蛋白在数周内迅速上升的案例。

跨科合作的现实挑战与解决

理想的LVAD术前评估应该涉及多个学科的参与。但现实中，心脏科、营养支持科、消化外科之间的协调往往比操作技术本身还要复杂。

对于全科医生和非心脏专科的医生，重点应该落在两个方面：第一，不要因为患者肥胖或营养欠佳就否定LVAD治疗的机会，而应该将患者转诊到有LVAD项目的中心进行全面评估。第二，转诊前可以做一些基础准备，包括采集营养指标和BMI数据，如果患者在ICU还可以启动初步的营养支持。

就肥胖患者的术前血栓栓塞和感染风险而言，这些确实需要在术中进行预防和术后进行监测。2016年UNOS数据库的分析显示，作为心脏移植过渡桥接的肥胖LVAD患者，感染和血栓栓塞的并发症确实更频繁，这提示我们需要对这类患者有更高的警觉。

总结

LVAD术前肥胖和营养管理的核心哲学是：包容而不是排斥，优化而不是放弃。肥胖患者的长期生存率与非肥胖患者相似，这给了我们信心去积极管理他们的早期风险。营养不良患者需要重视，但不应该因此延迟必要的手术。关键是建立多学科团队的协作机制，在评估患者的整体状态基础上，制定个体化的优化方案。

临床医生可能需要转变思维方式，从"这个患者能不能做LVAD"，到"我们应该如何优化这个患者使其能够安全地接受LVAD治疗"。这种主动的、建设性的态度，会让更多困难患者获得救治机会。

作者：张臻 | 排版：LEO

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