淮安名冠口腔门诊部被罚款！

病历资料是医疗活动的重要记录，它不仅承载着患者疾病发生、发展及诊疗全过程的关键信息，更是医疗质量保障的基础和法律层面的重要依据。医疗机构及其医务人员务必严格遵守相关规定，以高度的责任心和专业精神，完整、准确、及时地记录患者的症状表现、检查结果、诊断结论和治疗措施等关键诊疗环节。通过规范化的病历管理，不仅能够为医疗质量持续改进提供数据支撑，更能为可能发生的医疗争议提供客观公正的评判依据，从而促进医疗行业的规范化、法治化发展。

违法行为类型

未按照《病历书写基本规范》的规定填写病历资料的行为违反了《医疗纠纷预防和处理条例》第十五条第一款的规定，本机关依据《中华人民共和国行政处罚法》第四十四的规定。

重要提示

医疗安全无小事，规范填写病历必须常态化，不能随意化。本案中，该医院对病历书写未予足够重视，这不仅无法保证患者相关权益，而且给医疗质量和医疗安全带来极大的不确定性。在现实医疗活动中，因未规范书写病历而导致的医疗纠纷和争议诉讼屡见不鲜。高质量的病历书写与管理，具有极其重要的作用。

1.对医疗机构极其重要。病历是医疗、教学、科研等工作极其宝贵的基础资料，也是医院管理中重要的信息资料，反映医疗质量、管理水平、学术能力等。要将其作为日常性、基础性工作抓紧抓好，强化内部管理和监督考核，充分发挥病历的固有作用和实质意义。另外，《民法典》第一千二百二十二条也规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构违反法律法规中有关诊疗规范的规定，隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料，伪造、篡改或者销毁病历资料的，会推定医疗机构有过错。

2.对医护人员极其重要。书写病历是临床实践中一项十分重要的工作，是对患者进行诊断、治疗等医疗行为的详细记录，通过病历可判断医技水平、行为是非等。要持续增强工作责任心，认真学习并落实落细《病历书写基本规范》《中医病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范(试行)》等规定，养成一种终生不改的好习惯。

3.对就医患者极其重要。病历记录自身疾病的发生、发展、诊断、治疗和转归的全过程，是个人的健康档案，又是判定法律责任的重要依据，涉及患者的健康状况、民事权利、个人隐私等。要切实增强法律意识和自我保护意识，在就诊过程中一定要索取病历，并妥善保管好门诊病历，为可能发生的医疗复诊、医疗纠纷、医疗保险等保留必要的凭证

4.对监管部门极其重要。病历是厘清法律责任、解决医疗纠纷等不可或缺的证据，无论从医疗纠纷预防和处理的角度，还是从医疗安全保障和促进等角度，开展病历监管是个重要切入点。要立足“小切口”解决“大问题”，坚持精准执法、靶向发力，加强对各级各类医疗机构病历质量的监管，让法律法规的规定和病历管理的制度真正“落地生威”。