失禁性皮炎？压疮？两者怎么鉴别？

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失禁性皮炎（Incontinence-associated Dermatitis，IAD）是近年提出的概念，被广泛认为是大小便失禁患者的常见并发症。有研究指出临床上护士对失禁性皮炎与压疮（尤其是I、II期压疮）难以正确鉴别。本文参考Beeckman制作的失禁性皮炎与压疮鉴别课件与《失禁性皮炎最佳实践原则》，详细阐述失禁性皮炎与压疮的鉴别方法。有研究表明学习PUCLAS可以提高护士对二者的鉴别能力。本期推送内容主要介绍了失禁性皮炎（IAD）与压疮（PU）的概念、两者的区分（临床特点与病人特征），帮助广大临床医务人员正确区分IAD和PU。

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失禁性皮炎与压疮的概念

失禁性皮炎（Incontinence-associated Dermatitis，IAD）是指皮肤暴露于尿液或粪便后导致的皮肤炎症反应。俗称尿布疹，尿布性皮炎，会阴部皮疹。表现为红斑，伴或不伴水泡、糜烂。

压疮（Pressure Ulcer，PU）是指皮肤和/或皮下组织的局部损伤，通常位于骨隆突处，由压力或压力联合剪切力所致。压疮分期不同，临床表现有所不同。

压疮与失禁性皮炎常发生于相同部位（如臀部），并且I，II期压疮与失禁性皮炎外观相似，压疮和失禁性皮炎还会同时出现，导致许多护士难以正确鉴别。如果鉴别错误，护士会采取错误的护理措施，造成不必要的医疗资源浪费，影响伤口愈合，甚至会增加患者住院天数，加重经济负担。因此，护士正确鉴别压疮和失禁性皮炎十分重要。

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失禁性皮炎与压疮的区分

内容

IAD

PU

病史

大/小便失禁

暴露于压力/剪切力

症状

疼痛、烧灼、瘙痒、刺痛

疼痛

位置

影响会阴、生殖器周围；臀部；臀沟；大腿上部内侧和后方；下背；可能会延伸到骨突处

通常覆盖骨突处或与医疗设备的位置相关

形状/边缘

受影响区域比较弥散，边缘界限模糊

边缘或边界清晰

表现/深度

伴有红斑（苍白性或非苍白性）的完整皮肤，有或者没有浅表性、部分皮肤层丧失

表现为非苍白性红斑的完整皮肤，或是部分或全部皮肤层丧失等

伤口基底可能含有坏死组织

其他

可能出现继发性浅表性皮肤感染（如念珠菌感染）

可能出现继发性软组织感染

下面将对以上各点进行详细讲解：

1、病因

IAD 是由多种因素造成的，病因较为复杂：

（1）皮肤角质层结构：

皮肤的主要屏障是最外层的角质层。不同部位皮肤的角质层由多达15-20层扁平皮肤细胞组成，这些扁平细胞又称为角化细胞。当角质层中的上层角化细胞脱落，新的下层角化细胞便开始形成，不断更新从而维持皮肤屏障的完整性。此外，角化细胞层之间嵌入脂质，并通过名为细胞桥粒的蛋白链相互连接，这增加了角质层矩阵结构的稳定性。这样的结构在角质层调节水分进出中发挥重要作用，可以确保皮肤在发挥有效功能时能够得到充分但不至于过多的水分。同时，角化细胞内含有多种蛋白质、糖类和其他物质，统称为天然保湿因子（NMF）。NMF帮助整个结构进行水合反应，以维持一个有效和灵活的屏障。如图1所示：

图 1

（2）皮肤pH：

健康的皮肤pH值在4-6之间，呈酸性。pH值在皮肤屏障中起着重要作用（酸性外膜），可帮助调节皮肤上的常驻细菌（皮肤微生物）。此外酸性pH值还可以确保角质层结合和屏障功能达到最佳状态。

当由于大小便失禁导致皮肤pH增加，角质层屏障功能受损，细菌繁殖时，IAD则容易发生。IAD发生机制如图2所示：

图 2

图2解释：

· 当皮肤接触到尿液、粪便、双重感染或者频繁的清洁，皮肤的屏障功能就会降低；

· 皮肤pH值增高会增加细菌定植的危险；

· 细菌定植会导致细菌过度繁殖，造成皮肤感染；

· 会阴部皮肤与纱布、衣服、床面或者椅面接触会增加摩擦力；

· 局部刺激合并摩擦力削弱了皮肤功能，若不及时处理，则会发生IAD；

压疮发生病因：

压疮的发病机制仍未完全清楚，存在多种学说：如缺血性损伤机制，缺血再灌注损伤机制，以及细胞变形机制等。最关键的是组织受到压力，或压力联合剪切力后导致组织缺血缺氧。

尽管IAD和压疮有不同的病因，但可能会共存：IAD是一种“自上而下”的损伤，即损伤从皮肤表面开始（见图3），而压疮则被认为是“自下而上”的损伤，即损伤从下方软组织和皮肤的内部变化开始（见图4）。

图 3

图 4

2、部位

IAD

· IAD也可能出现在骨隆突处，但是是由于潮湿而不是压力及剪切力导致；

· 潮湿和摩擦力的结合可以导致皮肤皱褶处的IAD；

· 仅在臀裂出现的线型损伤更可能是IAD 而不是PU（见图5）；

· 肛周发红/皮肤刺激最可能是粪便导致的IAD。

图 5 臀裂处的线性损伤

PU

· 不在骨隆突处的损伤不太可能为压疮（医疗器械相关性压疮除外）

附注：

· 软组织受压处也可能发生PU（例如：胃管、氧管、尿管）

· 肥胖病人皮肤皱褶处的伤口可能是由摩擦力、潮湿和压力共同导致而成的，如图6所示：

图 6 摩擦力、潮湿和压力共同导致的损伤

3、形状

IAD

· 弥散、边缘不规则且存在表浅的点状破损更可能是IAD；

· 在镜面溃疡（溃疡呈对称）中，至少有一个伤口可能由于潮湿导致的（尿液，粪便，汗液或伤口分泌物），见图7：

图 7 镜面溃疡（Kissing Ulcer）

PU

· 如果损伤仅局限于一个点，则更有可能是压疮；

· 环状或规则的伤口更可能是压疮，不过摩擦力导致的环形或规则损伤则要排除在外。

附注：

· PU和IAD经常一起发生，造成伤口形状不规则。

· 足跟受到摩擦力也有可能形成全层组织损伤的环形样伤口。摩擦导致的损伤与压疮区分基于对患者病史的了解和周密的观察。

4、深度

IAD

· IAD大部分是表浅的（部分皮层破损）；

· 如果有感染，损伤的深度轻微加深，范围会广泛扩大。

PU

· 皮肤最表层损伤为部分皮层损伤（如Ⅱ期压疮）；

· 如果全皮层损伤，但肌肉层未受损，为Ⅲ期压疮；

· 如果肌肉筋膜受损，为Ⅳ期压疮。

附注：

· 擦伤由摩擦力引起；

· 如果摩擦力作用于IAD，则会导致浅表皮肤损失（皮肤结构撕裂，锯齿状伤口）。

5、坏死

IAD

· IAD没有坏死组织。

PU

· 骨突处出现黑色坏死的焦痂为III或IV期压疮，若焦痂完全覆盖伤口无法分清深度则为不可分期压疮。

图8

当足跟处皮肤完整且皮肤下面呈黑色或蓝色，可考虑有坏死组织（损伤可能已发展成坏死焦痂）。

附注：

· 坏死组织可变软且改变颜色（如蓝色、棕色、黄色、灰色等），但都不是表浅的；

· 应区分黑色坏死焦痂和干的血疱。

6、边缘

IAD

· IAD伤口呈弥散、参差不齐或不规则边缘，如图9、图10：

图 9 边缘弥散

图 10 边缘参差不齐

PU

· 如果边界清晰，很可能是PU，如图11：

图 11 边界清晰

附注：

· 受到摩擦力影响的IAD可见参差不齐的边缘。

7、颜色

IAD

· 红色皮肤：如果红斑不均匀分布，损伤可能是IAD（除了由压力和剪切力所致的损伤）；

· 周围皮肤呈粉色或白色的：由于潮湿导致浸渍；

PU

· 红色皮肤：如果是指压不变白的红斑，考虑是Ⅰ期压疮；深色皮肤的人，持续性红斑可呈蓝色或紫色；

· 创面床为红色：考虑是Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ期压疮的肉芽；

· 创面床为黄色：软化的坏死组织呈黄色的，并且是非表浅的，考虑是Ⅲ/Ⅳ期压疮；蜕皮：是乳脂状，菲薄的浅表层，考虑是Ⅲ/Ⅳ期压疮；

· 创面床上呈黑色或坏色：考虑是Ⅲ/Ⅳ期压疮。如图12：

图12 创面上有黄色坏死组织

附注：

· 创面床上出现绿色：提示感染（如绿脓假单胞菌）；

· 红色：如果皮肤（或损伤）呈红色且干燥或红白相间，可能是真菌感染（如白色念珠菌），经常出现在臀裂处；

· 氧化锌软膏可能会使皮肤变白，从而影响伤口观察。

8、病人特征

（1）查阅病历中病人的伤口记录

①如果开始就是大且深的损伤，则不可能是IAD；

②如果损伤由于长期受压力和（或）剪切力导致的，即使现在不受压力和/或剪切力，也应该考虑为压疮；

③表浅线状损伤经常是由于移除敷料或医用胶布造成的，这种伤口既不是IAD也不是PU，而应该考虑为撕脱性皮肤损伤；

④如果采取了减压措施且使用合适的敷料超过7到10天（将伤口按照压疮处理），伤口没有改善，且存在潮湿，则要考虑IAD的可能；

⑤如果一个疑似IAD的皮肤损伤在使用皮肤保护产品或者失禁/潮湿管理2天后没有好转，并且合并压力和（或）剪切力，应考虑PU的可能——排除接触过敏的可能性（如乳胶过敏），当诊断不明时建议皮肤科专家会诊。

（2）尝试找出造成损伤的原因

· 不同受压处的皮肤状况

如果其他的皮肤受压处已经出现PU，考虑该损伤为PU。

· 检查是否可能在患者活动、转移、改变体位时造成损伤

如果受损区位于受压处，很可能是PU；

如果受损区不在受压处，不太可能是PU；

如果IAD皮肤受到摩擦，则会导致表浅皮肤破损，皮肤会被撕开或呈锯齿状；

持续摩擦会导致皮肤磨损；

如果剪切力使浅表及深层组织变形，可能会导致PU。

· 如果损伤出现在足跟，判断是否由下列因素造成

压力/剪切力：考虑为PU；

活动/转移/鞋子原因 ：考虑为摩擦损伤/磨损。

· 如果病人有失禁，应考虑损伤是否为IAD

如果失禁患者使用了维持皮肤屏障功能的产品，则损伤为IAD的可能性较小；

如果患者使用的尿垫经常过湿透饱和，考虑为IAD。

· 排除其他可能的原因

有时很难区分IAD与感染（白色念珠菌感染），因为两者都有不规则的边缘以及卫星结节。有感染的临床表现（发热，白细胞增多）可区分出是否为IAD；

不能准确鉴别时应请皮肤病专家会诊。

· 皮肤温度

比较受压处皮肤与周围皮肤的温度：

如果受压点的温度高于周围，出现充血，说明皮损是最近出现的；

如果受压点的温度低于周围，且血运受限，说明皮损不是最近出现的。

· 出现疼痛的原因

溃疡处及溃疡周围的感觉神经末梢受刺激；

清创时；

医疗器械（管道，引流管）安置太紧；

敷料与伤口表面之间的摩擦；

移除与黏贴的敷料时；

· PU患者同时存在急性与慢性疼痛

他们将疼痛描述成火烧样、针刺样、尖锐的、刺痛样的疼痛。

小结

· 正确诊断IAD和PU需要考虑损伤皮肤特征和病人特征。

· 区分两者需要许多培训与实践。

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图文来源：造口伤口失禁微社区

编辑整理：护理传真 责任编辑：张昕芃