综述｜口腔颌面外科非困难气道经鼻气管插管的研究进展

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口腔颌面外科非困难气道经鼻气管插管的研究进展

冯振鑫 赵亮 蔡伟华

南方医科大学口腔医学院深圳口腔临床学院 南方医科大学深圳口腔医院（坪山）麻醉科

通信作者：冯振鑫

Email: fengzhenxin9494@yeah.net

【摘要】经鼻气管插管是口腔颌面外科临床麻醉气道管理中的常用方案。与经口气管插管不同，从鼻孔至声门不仅距离延长，且所经解剖路径复杂多样，相关并发症也较多。熟悉鼻腔至咽腔的解剖结构，选择合适的气管导管和适宜的插管方案，不仅有利于提高插管成功率，也可避免相关可能风险的发生。本文从气管导管的选择、插管技术方案以及经鼻气管插管的并发症与防治等相关文献进行综述，不仅为临床工作中口腔颌面外科全麻下非困难气道经鼻气管插管操作提供参考，亦促进可视化技术和透光技术等复合插管技术在经鼻插管中的应用，从而进一步保障患者安全，降低不良事件发生，激发新型气管导管的深入开发。

【关键词】经鼻气管插管；口腔颌面外科；非困难气道；可视化技术；透光技术；并发症

经鼻气管插管因能为口腔、颌面等手术区域提供良好的术野以及可靠的导管固方式，成为口腔颌面外科麻醉中气道管理的主要办法。然而，经鼻气管插管不同于经口气管插管，其前段的鼻前庭到鼻后孔解剖路径狭窄复杂，鼻甲肥厚脆弱，而鼻后孔通向鼻咽腔时又迂曲弯折，角度接近90°，插管过程稍有不慎便可造成不同程度的损伤，并发症发生率较经口插管更高。随着新型气管导管的研发应用，以及可视化技术和透光技术的临床普及，不仅为临床处理困难气道提供更多应对办法，亦为非困难气道的插管提供更多选择。更新口腔颌面外科经鼻气管插管技术经验，不仅能够提高插管成功率，更能减少相关不良事件的发生。本文从经鼻气管插管导管的选择、插管技术方案、并发症与防治等研究进展作一综述，为口腔颌面外科麻醉中应用经鼻气管插管提供参考思路，促进新型技术的合理应用。

气管导管的选择

经鼻插管所用气管导管尖端是造成鼻腔和咽腔损伤的主要因素，为减轻因导管造成的损伤，无论在导管的材质或是导管的塑形上都进行了不断改良。目前，经鼻插管的气管导管主要分为普通管、异形管、加强管以及Parker Flex-tip导管。与经口插管相同，普通管根据材料不同主要分为PVC管、聚氨酯管、橡胶管，其尖端多呈斜切面且带Murphy孔；异形管为目前口腔颌面外科常用导管，相对普通管较长，呈S形，出鼻孔处向头端弯折，方便固定且减少导管与呼吸回路连接对手术视野的影响，材质多与普通管相同；橡胶管虽相对柔软，但价格昂贵并不常用。Kim等［1］研究通过热水浸泡PVC、聚氨酯导管尖端使其变热发软，发现插管过程鼻腔黏膜出血情况显著降低。Ahmed-Nusrath等［2］研究以同样的方法加热普通异形管并无显著差异，但加强管却可显著降低黏膜损伤。以上不同结果可能因手术室温度较低，在插管过程中导管迅速散热所致；而加强管相对柔软，在鼻腔插管过程中经缝隙穿过的能力较强，从而可缓解压力，降低损伤。Parker Flex-tip导管与其他导管的主要区别为其尖端为向斜切面内侧勾起的鹰嘴状，这种斜面尖端向内侧轻度勾起的设计不仅起到分散尖端顶点对组织直接应力的作用，还能增加导管头端的圆钝性，提高了插管过程中遇到阻力时滑向组织空隙的能力，有效降低插管过程中因尖端刺入而造成的组织撕裂损伤；此外，导管尖端两侧均带Murphy孔，增加通气效率［3］。目前，已有将加强管、异形管、Parker Flex-tip管优势集一身的新型导管正在进行研发，可极大减少经鼻插管过程中因导管造成的鼻腔和咽腔的损伤。

与经口插管有所不同，经鼻插管导管型号的选择不仅需要考虑导管直径可顺利通过声门，还要考虑能通过优势鼻腔。此外，由于鼻尖到声门距离延长，外加口腔颌面外科头部屈曲、伸展或旋转等不同体位的影响，确保适当的插管深度尤为重要，以避免导管尖端伤及气管隆突或套囊压迫声带皱襞。较佳的位置往往需要通过X线片或纤维支气管镜进行判断，即尖端在隆突3 cm以上，套囊在声带下2 cm左右。临床中亦有通过测量鼻前庭至同侧耳屏的距离与经口插管深度相加作为经鼻插管深度的粗略数值。总体而言，经鼻插管选择导管时往往较同类型经口导管ID小0.5号，插管深度男性约（28.9±1.3）cm，女性约（26.6±1.5）cm，再结合床旁超声可进一步判断［4］。值得注意的是，导管ID增减时导管整体长度同比例增减，导管套囊近端至导管尖端的距离亦会增减，若仅以管径大小作为选管参考将影响后续插管位置的调整。Kim等［5］通过利用纤维支气管镜测量137例患者的声带到气管隆突的距离，再减去导管尖端到隆突与套囊上端到声带最佳间距之和（5 cm），从而预估得到最大可接受的套囊近端至导管尖端距，通过多因素Logistic回归模型分析得出，与实际的导管套囊近端至导管尖端距比较，以鼻腔大小为参考选择管道插管后，导管尖端距离隆突的安全距离普遍小于以性别为参考选管后的安全距离，提示性别为参考选择经鼻插管的导管型号在导管置入深度上较以鼻孔大小为参考具备一定优势。然而该研究样本量并不大，具体管道型号选择仍需根据患者情况综合考量，结合术前头颈部影像学资料以及超声定位将更加精准。

插管技术方案

经鼻盲插技术早期经鼻气管插管主要是盲插，多用于因张口度较小而无法口腔置入直接喉镜的患者，在保留自主呼吸下，充分鼻腔局部麻醉和润滑后，将合适的气管导管经鼻缓慢盲插，直到可以经导管末端听到呼吸音或有气体规律进出时则认为导管尖端抵达声门。后期随着呼气末二氧化碳监测的应用，盲插法可根据导管末端二氧化碳波形进行更加准确的定位。随着可视化工具的开发和应用，更为安全的插管技术不断发展和改进，临床上盲插法逐步减少。对于鼻咽、口咽分泌物较多或黏膜出血同时伴有张口度较小的可预料困难气道患者，保留自主呼吸下经鼻盲插仍不失为一种选择［4］。

喉镜辅助下经鼻气管插管喉镜辅助下经鼻气管插管是目前非困难气道经鼻插管的常用方案。该方法第一步是将气管导管通过鼻孔盲插进入口咽，而后利用喉镜暴露声门，直视下将气管导管插入气管，若遇见声门较高时，则需要插管钳进行辅助。随着可视喉镜的普及，其在经鼻气管插管中亦得到充分应用。King等［6］研究表明，可视喉镜辅助的首次插管成功率远高于直接喉镜，缩短插管时间，利用Magill插管钳的几率降低。Ho等［7］通过系统回顾发现，可视喉镜辅助经鼻气管插管较直接喉镜的优势主要在于较好的声门暴露以及良好的Cormack-Lehane分级。然而，当声门位置较高时，即便可视喉镜下声门显露良好，但导管前端仍处于声门下方，无论垫高肩部或按压环状软骨往往无法进入声门。此时，套囊充气法则成为主要辅助手法。即在可视下，先将导管尖端对准声带后联合下方正中，将套囊充气10～15 ml，此时导管尖端随着套囊充盈而抬高，一旦超过声带后联合，即可顺势将尖端推入声门，而后将套囊气体抽出进行插管［8］。此法不仅可以缩短插管时间，还可以减少因插管钳应用导致的套囊破损或口腔损伤的风险。

由于鼻腔的狭窄或解剖异常，在经鼻孔盲插过程中，鼻腔出血最为常见，发生率约60%～80%［5］。Okamoto等［9］病例报道表明，经鼻盲插可致使导管尖端撕裂鼻咽部黏膜，并沿咽部黏膜下层抵达同侧颈总动脉周围。此外，经鼻盲插导致的鼻甲黏膜撕脱不仅即刻阻塞气管导管，导致插管失败，后期还可发生诸如鼻窦炎、上颌窦炎、睡眠障碍等并发症，给患者生活造成远期影响［10］。因此，无论普通喉镜还是可视喉镜辅助经鼻插管，均无法避免经鼻孔盲插造成鼻腔、咽腔损伤以及意外情况的发生。

喉镜辅助探条引导经鼻气管插管为避免相对较粗的气管导管在经过狭窄鼻腔过程中因方向或位置偏离鼻道造成不可预料的严重并发症，直径较细的探条成为解决以上问题的主要方案。Bougie弹性橡胶探条（gum elastic bougie， GEB）是处理困难气道的重要工具之一［11］；其质地柔软富有弹性，尖端倾斜30°，经口或经鼻置入时较少损伤组织。在喉镜辅助下，GEB引导的经鼻插管不仅减少鼻腔出血，还可缩短插管时间，有效降低通过鼻咽腔时所致相关不良事件的发生［12］。Kim等［13］通过比较12 F的胃管与10 F的吸痰管作为经鼻异形管的引导工具时发现两者均可有效降低鼻腔出血等并发症的发生，但吸痰管引导的插管时间更短，这可能与胃管管径较粗，气管导管进入声门后拔除胃管的阻力相对较大有关。探条引导虽可降低盲插所带来的各种严重并发症，但操作中，需先将探条伸入声门后才能将气管导管延探条续入，探条的材质，直径，弯折度，操作可控性等均需充分考量，可见适合引导经鼻插管的探条或可成为未来的研发趋势。

可视管芯引导经鼻气管插管可视管芯引导经鼻插管是将气管导管套于可视管芯上，而后在明视下经鼻孔入鼻道，进咽腔，直到暴露声门后将导管推入气管的插管方法。目前常见的可视管芯中Trachway类的硬性管芯应用较多。Hsu等［14］通过与直接喉镜辅助下经鼻插管比较发现，在行口腔颌面外科手术的非困难气道患者中，Trachway辅助下的50例患者均不需手法辅助便可得到较好的声门暴露效果，且过程中鼻腔无出血，仅咽腔轻度出血，两组出血程度差异无统计学意义。与纤维支气管镜引导经鼻插管比较，Trachway所需时间显著减少，改良的经鼻插管难度量表（modified nasal intubation difficulty scales， NIDS）分值也明显降低，可见Trachway引导经鼻插管不仅能减少鼻腔损伤风险，还可提高插管效率［15］。在可塑性可视管芯研究中，刘具会等［16］将患者鼻孔到喉结的垂直距离设定为可视管芯的折弯长度，比较了管芯前端折弯角在70°、90°和110°时的插管效果，发现90°的折弯角声门暴露最佳，插管成功几率更高、时间更短、所需手法辅助更少，且鼻腔咽腔出血均较轻。然而，可视管芯无负压吸引功能，在操作中鼻腔、口咽分泌物或血液均会影响视野，导致镜面模糊、插管失败，这也为后续开发能同时进行负压吸引的管芯设备提供新的挑战。

光棒引导经鼻气管插管光棒引导的经鼻气管插管与经口插管机制相同，统称颈前透光技术。即通过对颈部光点的位置判断，定位声门或气管，从而引导插管，尤其适用于张口受限、颈部固定以及口咽分泌物较多的患者［17］。郑友芝等［18］通过比较光棒与纤维支气管镜在快诱导经鼻插管的研究中发现，3 min内光棒引导的经鼻插管成功率显著高于纤维支气管镜引导的经鼻插管，所需时间明显缩短；且光棒可塑性较好，对鼻腔损伤也较轻微。邵云等［19］研究发现，下颌骨颏角至舌骨的距离加1～2 cm设置为光棒前端折弯长度，以60°的折弯角进行插管时，可使首次经鼻插管成功率为提高至64.6%，通过调整前端角度配合手法辅助，成功率可达100%，平均插管时间为（75.4±26.4）s。此外，新一代的Clarus可视管芯不仅具备可视化，在其前端还安装有与光棒类似的光点，在经口插管中广泛应用；而学习曲线研究提示，Clarus可视管芯经口插管时应用透光技术较可视化技术更易被掌握，操作时间更短，成功率更高［20］。由此可见，若利用Clarus可视管芯进行经鼻插管，理论上不仅可实现经过鼻腔时的可视化确保导管安全进入咽腔，还可利用透光技术快速定位声门完成气管插管，或成为经鼻插管的首选工具，但仍需大样本，多中心的临床研究进一步佐证。

纤维支气管镜引导经鼻气管插管纤维支气管镜操作性强，镜头推进方向易掌控，且进镜过程中可吸引鼻咽、口咽分泌物保证良好视野，亦可对黏膜或气道进行药物喷注，是处理困难气道的首选工具［11］。其引导的经鼻插管主要分两种方法，第一种是将气管导管套于纤维支气管镜的镜条后端，当纤维支气管镜经过鼻腔进入咽腔暴露声门后，再将气管导管延镜身续入气管；第二种是先将气管导管经鼻盲插进入咽部，再经气管导管续入纤维支气管镜，直到暴露声门，再将气管导管进一步推进气管［21］。然而，以上两种操作方法在声门处推进气管导管时因视野已处于气管内，对导管尖端抵触声带、梨状隐窝、环状软骨等情况无法直视，推进时常常导致不可预计的声门组织损伤，术后喉痛发生率也较高。为解决以上视野盲区的问题，Tsukamoto等［22］将纤维支气管镜和气管导管分别经不同鼻孔伸入咽腔，暴露声门后，再实时可视下将导管尖端推入声门，避免导管尖端对声门周边组织的损伤，但该法操作繁琐，甚至需要两人同时配合操作，插管时间相对延长，却与喉镜辅助的效果相近。

并发症及防治方法

鼻腔出血鼻腔出血是经鼻气管插管常见并发症，主要原因为插管过程中损伤鼻中隔前部黏膜下血管所致。其中，来自颈内动脉系统的筛前动脉、筛后动脉与来自颈外动脉系统的鼻腭动脉、上唇动脉以及腭大动脉在鼻中隔黏膜下相互吻合，形成利特尔动脉丛，是动脉性出血的常见部位。而此处静脉回流形成的克氏静脉丛一旦损伤则发生静脉性出血。在经鼻气管插管时，导管管径过粗，插管用力过猛，单侧鼻孔重复插管以及鼻腔管身润滑不足，均是导致鼻腔出血的主要原因。若存在凝血功能障碍，出血严重时甚至造成血液误吸［4］。插管前热水浸泡气管导管前端使其变软，可在一定程度上减轻出血，但相较气管导管类型选择而言效果一般［2］。插管前利用诸如肾上腺素、麻黄碱、羟甲唑林等血管收缩药物提前喷鼻，利多卡因胶浆或石蜡油、红霉素软膏等润滑管身则是降低出血的经典办法。但无论选用何种血管收缩药物，均应根据患者基本情况进行，避免诱发恶性心律失常和循环紊乱事件的发生，且配备好相应的拮抗药物。

气道阻塞在导管经鼻孔推进时，鼻腔内炎性分泌物、血凝块、撕脱的鼻息肉或鼻甲黏膜均可进入气管导管前端，造成导管内异物，若观察欠佳，连接麻醉机进行机械通气将异物吹入气道则造成严重肺部并发症［4］。无论在普通喉镜还是可视化技术暴露声门时，将咽喉部分泌物吸引干净是降低插管误吸的重要步骤，过程中若观察到导管尖端有异物时，为避免反复插管，可直视下利用插管钳将气管导管前端夹至门齿，用吸引探条或无菌棉签对导管尖端内外进行清洁，必要时用生理盐水纱布进行擦拭，而后再退回咽部进行插管。这不仅避免异物导致的气道阻塞，在一定程度上也降低肺部感染的发生［23］。

咽后壁穿孔咽后壁穿孔主要发生于鼻咽口咽交界处，由于鼻后孔与鼻咽的移行角度接近90°，若导管尖端顶抵该处时，极有可能造成咽后壁黏膜撕裂，一旦穿破颊咽筋膜和翼状筋膜时可进入咽后间隙［9］。此外，颈部血管神经丰富，稍有不慎将造成血管断裂或神经损伤，后期感染还可导致咽后脓肿，造成急性上气道梗阻。Hsu等［24］将无菌乳胶手套手指部分剪下套于气管导管尖端进行插管，虽能降低咽后壁穿孔和鼻腔出血的发生率，但操作繁琐，且有脱离的手套掉入气道的风险。Hashemi等［25］研究表明，与传统盲插法比较，将示指或中指经口伸入患者鼻咽触及同侧鼻后孔，在导管尖端出鼻后孔处抵达手指时引导导管转折并进入口咽，可明显减轻对咽后壁的损伤，但此操作需两手同时进行，必要时需助手抬高下颌，张大开口度进行辅助，对于张口度较小的患者则操作难度增加。对此，选择探条或可视化工具，则可最大程度避免此种情况发生。

颅底损伤经鼻气管插管可导致筛骨筛板骨折，虽罕见，但一旦发生极易穿透颅底造成脑脊液鼻漏，甚至损伤颅内［4］。此外，嗅神经广泛分布于鼻腔顶中部以及鼻中隔和中鼻甲的嗅裂等区域，其发出的中枢突构成嗅丝穿过筛板的筛孔抵达嗅球，而嗅神经鞘膜则延续为硬脑膜，若经中鼻道插管损伤此处亦造成嗅觉障碍，严重时导致继发感染延嗅神经进入颅内，引起鼻源性颅内感染。而下鼻甲附着于上颌骨内侧壁和腭骨垂直板，为一向鼻中隔方向朝下卷曲的单一薄骨板，其下方与口腔顶部的硬腭共同构成下鼻道，经此通道进入鼻腔则可大程度避免逆向进入颅底的可能性。且下鼻道远离嗅神经末梢，亦可避免嗅神经损伤。但当下鼻甲肥厚时，经鼻盲插亦导致肥厚的下鼻甲撕脱进入气管导管内，或可造成气道梗阻。加强管经鼻盲插进入下鼻道的概率较普通管大，可大大降低不良事件的发生［2］。插管时一旦导管前端进入鼻孔后，抬高导管尾端，保持导管方向与患者冠状位垂直推进亦可增加进入下鼻道的几率，避免进入中鼻道导致的严重并发症的发生。

其他插管可导致鼻源性感染、鼻窦炎、菌血症以及梨状窝穿孔引发的纵隔气肿［4］，虽发生概率较低，相关病例报道较少，一旦发生需考虑插管因素导致的可能。此外，导管在出鼻孔处的固定极为重要，若手术时间较长且未进行妥善固定，可导致鼻翼局部组织坏死。涂抹红霉素软膏以及凝胶贴减压固定均是减少此类不良事件发生的主要手段。术前清洁鼻腔、控制感染、预防性使用抗生素均可降低以上事件的发生。

小 结

经鼻气管插管作为口腔颌面外科常用的气道管理方法，虽能极大满足手术操作需求，但相较经口插管其过程复杂、损伤性大、并发症多、风险较高。了解并熟悉鼻腔到咽腔的解剖结构，根据患者具体情况选择合适的气管导管以及适宜的插管方案不仅有助于经鼻气管插管相关并发症的预防，还可根据需求选用最佳的插管辅助工具，极大降低麻醉气道管理不良事件的发生，从而保障患者生命安全和就医舒适体验，促进新型经鼻插管导管的设计和适合经鼻插管可视化工具的深入开发。

参考文献略。

DOI:10.12089/jca.2025.10.019