基础知识｜失血性休克患者的麻醉管理

失血性休克患者的麻醉管理

病例汇报

患者女性，56岁，60kg，车祸致骨盆骨折，诊断为创伤性失血性休克、代谢性酸中毒、低钾血症、重度贫血。术前体征：血压80~90/40~50mmHg，心率100次/min，嗜睡，表情淡漠；血气示pH 7.32，K⁺3.4mmol/L，Hb 72g/L。

一、麻醉前准备

1. 监测建立：入手术室后即刻连接ECG、无创血压（每3分钟记录1次）、脉搏血氧饱和度（SpO₂），快速行右侧桡动脉穿刺置管，监测有创动脉压；超声引导下右侧颈内静脉穿刺置管，用于中心静脉压（CVP）监测及快速补液。

2. 液体与血制品准备：继续输注入室带入红细胞悬液及血浆，备用冷沉淀6U、血小板1治疗量，备好乳酸林格氏液、羟乙基淀粉130/0.4注射液，维持CVP在8~12cmH₂O。

3. 药物准备：麻醉诱导药（依托咪酯、舒芬太尼、罗库溴铵）、血管活性药（去甲肾上腺素、多巴胺）、急救药（肾上腺素、阿托品、氯化钙），提前将去甲肾上腺素配制成4μg/ml浓度，备用微量泵。

4. 纠正电解质与酸碱平衡：复查血钾3.3mmol/L，予10%氯化钾注射液5ml加入500ml补液中缓慢输注，维持血钾3.5~4.5mmol/L；血气pH已恢复至7.32，暂无需追加碳酸氢钠。

二、麻醉诱导

1. 诱导原则：慢诱导、小剂量、分次给药，避免血压剧烈波动。

2. 给药顺序：

先以去甲肾上腺素0.05~0.1μg/（kg·min）微量泵泵入，维持有创动脉压≥85/45mmHg；缓慢静脉注射舒芬太尼15μg（0.25μg/kg），观察30秒无血压骤降后，静脉注射依托咪酯12mg（0.2mg/kg），待患者意识消失后，静脉注射罗库溴铵50mg，面罩加压给氧3分钟。

3. 气道建立：经口明视气管插管（7.0号气管导管），确认导管位置无误后，连接呼吸机辅助通气，设置参数：潮气量480ml（8ml/kg），呼吸频率12次/min，吸呼比1:2，FiO₂ 80%，维持PetCO₂ 35~45mmHg。

三、麻醉维持

1. 药物组合：采用“静吸复合麻醉”，维持麻醉深度稳定。

吸入麻醉药：七氟烷1.0%~1.5%（MAC 0.8~1.0），根据血压调整浓度；静脉镇痛药：舒芬太尼2~4μg/（kg·h）微量泵持续泵入，按需追加5~10μg。

2. 循环稳定管理：

持续泵入去甲肾上腺素0.03~0.08μg/（kg·min），维持有创动脉压90~110/50~60mmHg；每30分钟监测血气分析，根据Hb值调整血制品输注（目标Hb≥80g/L），维持CVP 10~14cmH₂O，保证组织灌注；术中若出现血压骤降（<80/40mmHg），即刻快速输注羟乙基淀粉250~500ml，追加去甲肾上腺素4~8μg静脉推注，排查是否存在活动性出血。

3. 内环境维护：根据血气分析，维持血钾3.5~4.5mmol/L，血糖6~10mmol/L（必要时泵入胰岛素）；若血气提示代谢性酸中毒（pH<7.2），追加5%碳酸氢钠50~100ml纠正。

四、手术中关键监测与处理

1. 重点监测指标：有创动脉压、CVP、SpO₂、PetCO₂、体温（维持核心体温≥36℃，必要时使用加温毯、加温输液器）、尿量（留置导尿管，维持尿量≥0.5ml/（kg·h））。

2. 失血量管理：骨盆骨折术中易出现隐匿性出血，采用“容量替代+血制品补充”原则：

晶体液与胶体液比例2:1，避免过量晶体液导致组织水肿；若Hb<70g/L，追加红细胞悬液2~4U；若凝血功能异常（PT/APTT延长>1.5倍），追加冷沉淀4U+血小板1治疗量。

3. 应急处理：若术中突发大出血（血压骤降、CVP急剧下降、尿量减少），立即启动大量输血方案，同时通知外科医生快速止血（如髂内动脉结扎、介入栓塞），麻醉科同步给予：去甲肾上腺素4~8μg静脉推注，提升血压；快速输注红细胞悬液、血浆（比例1:1），补充凝血因子；静脉注射氯化钙1g，预防低钙血症（大量输血后常见）。

五、麻醉苏醒与拔管

1. 苏醒时机：手术结束前30分钟停用七氟烷，手术结束时停用舒芬太尼及罗库溴铵，给予氟马西尼0.2mg、新斯的明2mg+阿托品1mg拮抗肌松。

2. 拔管指征：患者意识清醒，自主呼吸恢复（潮气量≥5ml/kg，呼吸频率12~20次/min），SpO₂（空气下）≥95%，肌力恢复（抬头、握力正常），血流动力学稳定（血压≥90/50mmHg，无需大剂量血管活性药维持）。

3. 拔管后处理：拔除气管导管后，面罩吸氧30分钟，监测生命体征无异常后，转入重症医学科（ICU）继续监护治疗（警惕术后再出血、感染、ARDS等并发症）。

休克的定义和临床表现

一、定义

休克是因有效循环血容量减少、心排血量不足或外周血液分布异常，导致组织灌注不良、细胞供氧不足、代谢异常的急性循环功能不全综合征，严重时可致重要器官功能丧失甚至死亡，核心问题为有效血容量显著降低和组织灌注不足。

二、典型临床表现

血压下降、脉搏细弱、面色苍白、四肢厥冷、尿量减少、神志淡漠、昏迷等。

关键临床问题与处理思路

一、诊断与抢救原则

1. 诊断依据：创伤失血是低血容量性休克最常见原因，早期诊断与预后密切相关。传统诊断依据包括病史、症状、体征，具体指标：精神状态改变、皮肤湿冷、收缩压＜90mmHg（或较基础血压下降＞40mmHg）、脉压＜20mmHg、尿量＜0.5ml/（kg·h）、心率＞100次/min、CVP＜5mmHg或PAWP＜8mmHg。本例患者有外伤史，临床表现及生命体征符合失血性休克诊断。

2. 抢救原则：尽快明确控制出血，恢复有效循环血量和组织氧供。本例因短时间内无法止血，先停止探查止血，加压包扎伤口防止继续大量出血，待足量胶体、晶体、血液输入或备用后再手术；同时建立多条粗大静脉通道快速补液，备好血管活性药物，维持血流动力学稳定。

二、允许失血量测算

1. 测算方法：①估算患者全身血容量；②计算术前与允许最低血细胞比容（Hct）的差值，结合全身血容量测算最大允许失血量。

2. 最大允许失血量测算：患者为60kg女性，按全身血容量为65ml/kg×60kg=3900ml，术前Hct为40%，允许Hct最低降至30%，允许失血量=3900ml×（40%-30%）/40%=975ml。

3. 失血量评估方法：常用测量吸引器内失血量+纱布/纱垫含血量（4cm×4cm完全湿透纱布含血10~15ml，普通纱垫含血100~150ml）；精确方法为称重法（敷料重量+吸引瓶内液体量之和）；需注意切除器官和组织对失血量估计的影响。

三、出血未控制期的液体管理

1. 核心原则：采用损伤控制性复苏（DCR），针对“死亡三角”（急性凝血功能障碍、低温、代谢性酸中毒），减少并发症和死亡率，核心包括允许性低血压和内环境稳定式复苏。

2. 允许性低血压：适用于失血未控制且无脑外伤患者，液体复苏维持收缩压80~90mmHg或平均动脉压50~60mmHg，保障组织必需灌注和氧供，不影响创伤处凝血块形成，实施时间建议不超过90min。

3. 内环境稳定式复苏：尽快恢复有效循环容量，改善组织氧供，纠正毛细血管渗漏综合征，预防稀释性凝血功能障碍；需早期输注血制品，优先新鲜全血或成分血，推荐新鲜冰冻血浆:血小板:红细胞悬液=1:1:1比例，改善患者预后。

4. 液体选择与对症处理：优先晶体液，纠正酸中毒（5%碳酸氢钠）、电解质紊乱（补钾）；避免早期积极大量液体复苏，以防加重出血、凝血功能紊乱等不良后果。

5. 限制性液体复苏禁忌证：伴有脑外伤、老年、合并慢性高血压、颈动脉狭窄、心绞痛、肾功能不全的创伤性失血性休克患者。

四、大量输血管理

1. 定义：一次输血量超过自身血容量1~1.5倍，或1h内输入＞1/2自身血容量，或输血速度＞1.5ml/（kg·min）。

2. 常用血制品：红细胞悬液、新鲜冰冻血浆、血小板悬液（机采+手工）、冷沉淀、重组活化Ⅶ因子。

3. 输注指征：

红细胞悬液：失血超30%考虑输注；Hb＞100g/L不输注；Hb＜70g/L应输注；Hb 70~100g/L结合出血情况、心肺功能决定。

新鲜冰冻血浆：大量输血时输红细胞悬液4U后加输；严重创伤患者输红细胞悬液＞3~5U时尽早应用。

血小板悬液：血小板＜75×10⁹/L且持续输红细胞和血浆时早期输注；血小板＜50×10⁹/L必须输注。

4. 输注比例：推荐新鲜冰冻血浆:血小板:红细胞悬液=1:1:（1~2），接近全血成分，符合生理需求，即止血复苏程序，早期纠正凝血功能障碍，提高生存率。

5. 本例处理：患者Hb最低49g/L，需紧急输血，优先按1:1:1比例输注，受血库供应限制时灵活调整。

6. 大量输血致凝血功能异常的原因：①稀释性凝血异常；②弥散性血管内凝血（DIC）；③低温（体温＜34℃影响血小板功能、延长凝血酶激活）；④严重酸中毒（pH＜7.10）；⑤血细胞比容明显下降，影响血小板黏附与聚集。

7. 临床输血治疗指南：

成人每输注1单位红细胞（约200ml）可使Hb增加10g/L、Hct增加2%~3%；按10ml/kg输入红细胞，Hb增加30g/L、Hct增加10%。

每单位新鲜冰冻血浆（相当于200ml新鲜全血血浆含量）可提高每种凝血因子水平2%~3%，首次剂量10~15ml/kg，目标达正常凝血因子浓度30%。

每单位血小板增加血小板（5~10）×10⁹/L，每单位单采血小板增加血小板（30~60）×10⁹/L。

五、出血控制后的液体管理

1. 复苏目标：恢复正常血流动力学参数、有效循环容量，维持Hb≥70g/L。

2. 液体选择：首选乳酸林格液，成人最初用量可达1~2L，儿童20ml/kg；可按2:1晶胶比补充，改善循环容量。

3. 输血策略：优先成分输血（红细胞悬液、新鲜冰冻血浆、血小板），红细胞悬液:新鲜冰冻血浆=1:1；不推荐单纯输注生理盐水，其扩容效果差、血管内半衰期20~30min，且过量易引发高氯性酸中毒。

4. 监测指标：实施目标导向液体治疗，连续动态监测：①血压≥正常低值80%；②心率＜正常值20%；③CVP 4~12mmHg；④尿量≥0.5ml/（kg·h）；⑤动脉血乳酸≤2mmol/L；⑥中心静脉血氧饱和度（ScvO₂）＞65%；⑦每搏量变异度（SVV）≤13%。

六、液体复苏终止指标与预后评估

1. 终止目标：恢复有效循环血容量和组织灌注，减少液体负荷过多、腹腔间隔综合征、高氯代谢性酸中毒、输血反应等并发症。

2. 终止指标：传统指标（血压、脉搏、心率恢复正常）+ 微循环指标（血乳酸≤2mmol/L、乳酸清除率正常化、碱缺失纠正）。

3. 预后评估：动脉血乳酸是组织缺氧高度敏感指标，出现早于其他休克征象，其水平、持续时间与预后密切相关；复苏后24h内乳酸恢复≤2mmol/L，生存率提高；碱缺失反映机体代谢紊乱程度，数值越低预后越差，需持续动态监测。