日前,海南省乐东县人民政府公布《乐东佛罗国道G225乐东至三亚改扩建工程“五网合一”示范段TJ01标项目“7·15”一般起重伤害事故调查报告》。
事故调查报告全文如下——
乐东佛罗国道G225乐东至三亚改扩建工程
“五网合一”示范段TJ01标项目“7·15”一般起重伤害事故调查报告
2025年7月15日10时54分许,海南省乐东黎族自治县(以下简称乐东县)国道G225乐东至三亚改扩建工程“五网合一”示范段TJ01标项目5区施工段(佛罗镇贝易酒店处)发生起重伤害事故,造成1人死亡,直接经济损失约116万元人民币。
经调查认定,乐东佛罗国道G225乐东至三亚改扩建工程“五网合一”示范段TJ01标项目“7·15”一般起重伤害事故是一起工人违章作业、安全管理、安全培训教育、安全技术交底不到位等引起的起重伤害致死的一般生产安全责任事故。
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一、事故基本情况
(一)事故发生单位及相关单位概况
1.涉事项目建设单位:海南省交通投资控股有限公司,统一社会信用代码:9146000057*****001,住所:海南省海口市美兰区国兴大道5号海南大厦农信楼6楼,法定代表人:陈某锋,企业类型:有限责任公司(国有独资),经营范围:公路、桥梁、隧道等基础设施的投资、建设、养护、管理、技术咨询及配套服务,与公路配套的汽车加油站建设及资产管理、仓储、租赁、广告位建设及资产管理,土地开发、旅游开发,交通及相关产业、高新技术、金融项目和房地产投资,矿山的开采和销售。(以上经营范围中涉及国家法律、行政法规规定的专项审批,按审批的项目和时限开展经营活动)。
2.涉事项目施工单位(路网部分):海南路桥工程有限公司,统一社会信用代码:9146000029*****62R,住所:海南省三亚市吉阳区东河路474号,法定代表人:黄某雄,企业类型:有限责任公司(非自然人投资或控股的法人独资),经营范围:许可经营项目:房地产开发经营;建设工程施工;道路货物运输(不含危险货物)(许可经营项目凭许可证件经营)一般经营项目:建筑材料销售;机械设备销售;普通机械设备安装服务;建筑用金属配件销售;五金产品零售;商业综合体管理服务;电气设备销售;金属门窗工程施工;机械设备租赁;专用设备修理;通用设备修理;电气设备修理;机械电气设备销售(经营范围中的一般经营项目依法自主开展经营活动,通过国家企业信用信息公示系统(海南)向社会公示)。
3.涉事项目监理单位:海南交通建设咨询有限公司,统一社会信用代码:9146000029*****97A,住所:海南省海口市美兰区南宝路9号欣安花园A幢2201房,法定代表人:周某,企业类型:其他有限责任公司,经营范围:公路及城市道路工程监理,桥隧工程监理,试验检测技术服务,工程咨询,招标代理,市政工程项目,工程项目管理、绿化及交安工程,工程项目技术服务,劳务派遣,劳务外包。(一般经营项目自主经营,许可经营项目凭相关许可证或者批准文件经营)(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)
4.涉事劳务分包单位:海南伟贤建设工程有限公司,统一社会信用代码:91460106MA*****K29,住所:海南省海口市龙华区城西镇苍西村东二巷8号,法定代表人:王某强,企业类型:有限责任公司(自然人投资或控股),经营范围:许可项目:建设工程施工;房屋建筑和市政基础设施项目工程总承包;住宅室内装饰装修;消防设施工程施工;建筑智能化工程施工;建筑劳务分包;输电、供电、受电电力设施的安装、维修和试验;电气安装服务;消防技术服务;施工专业作业;建筑智能化系统设计(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)一般项目:住宅水电安装维护服务;土石方工程施工;园林绿化工程施工;对外承包工程;承接总公司工程建设业务;体育场地设施工程施工;工程管理服务;环保咨询服务;资源循环利用服务技术咨询;防洪除涝设施管理;电子、机械设备维护(不含特种设备);普通机械设备安装服务;房屋拆迁服务;建筑装饰材料销售;办公设备销售;计算机软硬件及辅助设备零售;建筑材料销售;建筑用钢筋产品销售;水下系统和作业装备销售;市政设施管理;喷涂加工;劳务服务(不含劳务派遣);机械设备租赁;卫生洁具销售;五金产品批发;建筑用金属配件销售;环境保护专用设备销售;机械零件、零部件销售(除许可业务外,可自主依法经营法律法规非禁止或限制的项目)。
(二)工程项目概况以及合同签订情况
国道G225乐东至三亚改扩建工程“五网合一”示范段项目起点于乐东县尖峰镇黑眉村北侧,终点位于三亚市塔岭村,路线全长89公里,建设工期为18个月(自开工之日2025年3月1日起算),项目概算39.24亿元。项目以“路网”作为基本骨架,同步建设水、电、光、气“四网”。技术标准采用双向四车道一级公路标准,路基标准宽度24米,一般路段设计速度60公里/小时,镇区段设计速度50公里/小时,采用沥青混凝土路面。事故发生地点属于TJ01标段,地点位于乐东县佛罗镇境内。
海南省交通投资控股有限公司通过招标将国道G225乐东至三亚改扩建工程“五网合一”示范段TJ01项目发包给海南路桥工程有限公司&广西路桥工程集团有限公司联合体,并签订协议合同、安全合同、廉政合同等,联合体在佛罗镇设项目部,项目部经理由海南路桥工程有限公司(联合体牵头单位)蒋某伟担任。工程路网部分由海南路桥工程有限公司负责施工,工程管网和绿化部分由广西路桥工程集团有限公司负责施工,事故为路网施工作业过程发生。
海南省交通投资控股有限公司通过招标将国道G225乐东至三亚改扩建工程“五网合一”示范段监理工作交由海南交通建设咨询有限公司,并签订监理合同、安全生产协议等,海南交通建设咨询有限公司在黄流镇设立总监办,总监理工程师为周某,安全专业监理工程师为王某。
海南路桥工程有限公司与海南伟贤工程有限公司签订劳务分包合同,将项目TJ01标五区工程劳务工作分包由海南伟贤建设工程有限公司负责,劳务工人由海南路桥工程有限公司统一管理,统一教育培训和技术交底。
(三)项目安全管理情况
海南路桥工程有限公司在佛罗镇设立国道G225乐东至三亚改扩建工程“五网合一”示范段TJ01标项目部(以下简称TJ01标项目部),项目设立安全生产领导小组,由项目部经理蒋某伟任组长,建立了安全生产责任制、安全管理制度,制定了施工专项方案、安全操作规程,组织安全教育培训与安全技术交底,定期组织安全生产检查和安全生产例会等。
海南交通建设咨询有限公司在乐东黄流镇设立总监办,总监办设立安全管理组织机构,总监办总监理工程师由周某担任,总监办设试验部、合约部、工程部、安保部、综合部和驻地监理组(每一个标段一组,共3组),制定了监理计划、安全监理细则等有关安全管理制度,组织安全培训教育与安全技术交底,定期开展安全生产例会等。
(四)事故经过
2025年7月15日7时30分许,海南伟贤工程建设有限公司派遣钢筋工周某元、陈某梅(周某元妻子)、符某坚3人到国道G225乐东至三亚改扩建工程“五网合一”示范段TJ01标项目五区工地佛罗贝易酒店公路塘桥处进行钢筋焊接施工作业,周某元等人到现场后,周某元使用钢筋焊接制作桥梁临时支座(俗称做凳子),陈某梅、符某坚配合周某元作辅助工作,当时现场还有黄某祥驾驶挖掘机平整场地。9时30分许,监理单位专业监理工程师曾某生巡查到该工段,叫来施工单位班组长陈某,要求该工段停止施工(路面标高调整,未进行设计变更,该工段不符合施工条件。仅口头,未下达书面监理指令),陈某从办公室赶到现场,叫现场施工员许某聪告知周某元停工。10时许,曾某生、陈某、许某聪先后离开现场,周某元、陈某梅、符某坚收拾他们的工具,发现散装的钢筋条压到他的电焊机电缆,周某元使用2条钢丝绳分别捆绑散装钢筋条两侧,将钢丝绳圆环锁扣挂在挖掘机铲斗的挂钩上,叫黄某祥操作挖掘机吊装钢筋放至边上的钢筋堆里,在吊装过程中,周某元指挥黄某祥提升钢筋和转动方向,并扶住钢筋的一端,陈某梅帮忙扶住另一端,调整钢筋的方向,在他们调整方向过程中,陈某梅一侧的钢丝绳圆环锁扣从挖掘机挂钩脱落,钢筋掉落压住陈某梅胸口,周某元看到陈某梅被钢筋压到后,和符某坚去把钢筋挪开,但挪不动,周某元再次把脱落的钢丝绳挂回去,黄某祥操作挖掘机把钢筋挪开。同时,现场工人拨打120急救电话和110报警电话,120救护车赶到现场后将陈某梅转至乐东县第二人民医院抢救,经抢救确认陈某梅死亡。
(五)事故现场情况
事故现场位于乐东佛罗镇江山红肥料直营店对面工地,该工地为国道G225乐东至三亚改扩建工程“五网合一”示范段TJ01标项目工地5区,位于道路南侧,西面为贝易酒店,北面隔公路为方李旅租。勘验人员采取从中心到外围的勘验方式进行检查,中心现场位于卡特牌挖掘机西侧空地处,在该地面发现黄色和红色安全帽各一顶,以及两副款式不同的工作手套。北侧地面处有一成捆钢筋条(标识记录重量为2861kg,80支),其长度为12米,呈东北朝西南方向放置。中心现场东侧卡特牌挖掘机动臂朝东方向,在其北侧地面有若干成捆摆放整齐的钢筋条。见下图:
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(六)人员伤亡及直接经济损失情况
该起事故造成1人死亡,死者:陈某梅,女,乐东县利国镇红五村抱趣村七队,钢筋工。
根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB/T-6721)有关规定统计,该起事故造成直接经济损失约116万元人民币。
二、事故应急处置及评估情况
(一)事故信息接报及响应情况
2025年7月15日10时54分,事故发生后现场工人拨打120急救电话和110报警电话。
2025年7月15日11时04分,120医护人员到达现场进行抢救,并送往乐东县第二人民医院继续抢救。
2025年7月15日11时36分,到达乐东县第二人民医院抢救室,经抢救确认死亡(11时54分宣布临床死亡)。
2025年7月15日11时40分许,120指挥中心向乐东县总值班室(县应急管理局值班室)报告,乐东县总值班室分别向省委、省政府值班室、省应急厅值班室报告。
(二)事故现场应急处置情况
1.事故现场应急处置情况
2025年7月15日10时54分,吊装钢筋砸中陈某梅后,周某元、符某坚2人合力挪开钢筋未果,再次把脱钩的钢丝绳挂回去,用挖掘机把钢筋挪开,同时现场工人拨打120急救和110报警电话;挖掘机驾驶员黄某祥挪开钢筋后,打电话报告施工员许某聪,许某聪赶往现场并将事故情况报告施工班组长陈某,陈某接到事故报告后向项目部颜某颖报告,并跟随救护车到乐东县第二人民医院做善后工作;颜某颖接到事故报告后,将事故报告报项目部经理蒋某伟,蒋某伟接到事故报告没有及时向项目指挥部、行业主管部门、属地应急管理部门报告。
2.政府有关部门应急处置情况
2025年7月15日11时40分,乐东县总值班室(县应急管理局值班室)接到120指挥中心事故报告后,及时上报上级部门,有关部门的领导和人员先后赶到现场应急处置,进行现场勘验、调查取证、处理善后工作等。
(三)事故应急处置情况评估
政府部门和医疗部门处置得当,政府部门接报后逐级上报,并及时到现场参与应急处置,做好死者家属安抚工作,保障了社会舆情稳定;医疗部门及时派车救援;现场工人及时拨打120急救电话和110报警电话。事故救援及时,未造成事故扩大,TJ01标项目部未能按照事故上报程序及时上报事故。
三、事故原因分析
(一)直接原因分析
陈某梅、周某元、黄某祥个人安全意识不强,违反作业规程。在吊装作业过程中陈某梅、周某元违规站在吊装转向操作半径内,挖掘机操作员黄某祥超范围使用机械设备作业,违规使用挖掘机进行吊装作业,并且挖掘机挂钩不具备反扣功能等,违反了《建筑与市政施工现场安全卫生与职业健康通用规范》(GB55034-2022)3.6.1条、《公路工程施工安全技术规定》(JTGF90-2015)5.6.20条等有关规定,是造成事故的直接原因。
(二)间接原因分析
海南路桥工程有限公司TJ01标项目部施工员、安全员现场履职不到位,作出停工后,现场工人未完全撤离,施工员、安全员先行离开现场,导致工人违章作业引发事故。是事故的间接原因之一。
海南交通建设咨询有限公司TJ01标项目监理人员履职不到位,作出停工指令后,未能督促好施工单位做好停工撤场工作,导致工人违章作业时,现场无管理人员制止违章作业引发事故。是事故的间接原因之一。
(三)其他可能因素排除
通过公安机关事故现场勘查、询问和资料分析,排除人为故意破坏、突发灾害因素等影响。
四、有关责任单位存在的主要问题
海南路桥工程有限公司TJ01项目部安全主体责任落实不到位,施工现场管理不到位,安全教育培训、安全技术交底不到位,施工员、安全员未有效履行施工现场安全管理职责,未认真组织班前会,且事故发生后未严格按照上报程序及时上报事故。
海南交通建设咨询有限公司驻项目总监办现场监理不到位,现场监理人员督促问题整改不力,未有效督促指导施工单位落实整改,对施工单位的安全教育、技术交底情况审核不严格,TJ01标5、6工区未及时配足监理员。
海南省交通投资控股有限公司驻项目指挥部对监理单位和施工单位管理督导不到位,未建立有效沟通协调机制,导致施工现场管理混乱,事故发生后施工单位也没有及时向指挥部报告。
五、对有关责任人员和责任单位的处理建议
根据调查事实,依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》和国家有关法律、法规、规范标准规定,对事故责任单位和责任人进行责任认定,并提出如下处理建议:
(一)因在事故中死亡免予或不予追究责任人员
陈某梅,女,系海南伟贤工程有限公司派遣的钢筋工,吊装钢筋时站位不正确,导致被钢筋砸中死亡,对事故发生负有主要责任,鉴于其在本次事故中死亡,建议免予追究其责任。
(二)对事故责任人的责任认定及处理建议
1.黄某祥,男,系海南伟贤工程有限公司派遣的挖掘机操作员,违规使用挖掘机进行吊装作业,违反《安全生产法》第五十七条、《建筑与市政施工现场安全卫生与职业健康通用规范》(GB55034-2022)3.6.1条、《公路工程施工安全技术规定》(JTGF90-2015)5.6.20条等有关规定,建议海南路桥工程有限公司TJ01标项目部按照企业奖惩制度等有关规定,给予内部处理。
2.陈某,男,系海南伟贤建设工程有限公司派遣驻TJ01项目部的工作班组长,负责管理海南伟贤建设工程有限公司派遣人员的安全施工,对项目施工现场安全管理不到位,现场安全技术交底不到位,当日未组织班前会等,违反《安全生产法》第二十五条[4]等有关规定,对事故负有管理责任,建议县综合行政执法局依据《安全生产法》第九十六条[5]规定对其进行处理,并将处理结果报县应急管理局备案。
3.邓某,男,系海南路桥工程有限公司驻项目部安全部负责人,负责分管项目安全工作。对项目现场管理、安全培训教育、安全技术交底不到位等,违反《安全生产法》第二十五条等有关规定,对事故负有管理责任,建议县综合行政执法局依据《安全生产法》第九十六条规定对其进行处理,并将处理结果报县应急管理局备案。
4.蒋某伟,男,系海南路桥工程有限公司驻项目部经理,系该项目主要负责人,负责项目全面工作。组织安全培训教育不到位、安全技术交底不到位等,违反《安全生产法》第二十一条等有关规定,对事故负有主要领导责任,建议县综合行政执法局依据《安全生产法》第九十五条第一款第一项规定对其进行处理,并将处理结果报县应急管理局备案。
5.王某,男,系海南交通建设咨询有限公司驻项目总监办副总监理工程师兼安全专业监理工程师,负责分管安全工作。对TJ0I标监理组管理不到位,未有效落实隐患闭环整改等,违反《安全生产法》第二十五条[4]等有关规定,对事故发生负有管理责任人,建议县综合行政执法局依据《安全生产法》第九十六条对其进行处理,并将处理结果报县应急管理局备案。
6.周某,男,系海南交通建设咨询有限公司驻项目总监办总监理工程师(公司法人、董事长),负责项目总监办全面工作。组织落实安全风险分级管控和隐患排查治理工作不到位,未及时配备足监理员等。违反《安全生产法》第二十一条等有关规定,对事故负有领导责任,建议县综合行政执法局依据《安全生产法》第九十五条第一款第一项对其进行处理,并将处理结果报县应急管理局备案。
其他负有安全管理职责的相关安全管理人员,海南路桥工程有限公司、海南交通建设咨询有限公司按照公司规章制度对相关责任人员进行企业内部处理。
(三)对事故责任单位责任认定及处理建议
1.海南路桥工程有限公司安全生产主体责任落实不到位,项目部施工现场管理不到位,安全教育培训、安全技术交底不到位,施工员、安全员未有效履行施工现场安全管理职责,未认真组织班前会,且事故发生后未严格按照上报程序及时上报事故,违反《安全生产法》第四十一条[8]等有关规定,对事故发生负有主要责任,建议县综合行政执法局依据《安全生产法》第一百一十四条第一款第一项之规定对其进行处理,并将处理结果报县应急管理局备案。
2.海南交通建设咨询有限公司现场监理不到位,现场监理人员督促问题整改不力,未有效督促指导施工单位落实整改,对施工单位的安全教育、技术交底情况审核不严格,TJ01标5、6工区未及时配足监理员等。违反《安全生产法》第四十一条等有关规定,对事故发生负责管理责任,建议县综合行政执法局依据《安全生产法》第一百一十四条第一款第一项之规定对其进行处理,并将处理结果报县应急管理局备案。
3.海南省交通投资控股有限公司对监理单位和施工单位管理督导不到位,未建立有效沟通协调机制,督导检查力度不足,对事故发生负有监督责任,建议县人民政府对其进行约谈。
六、事故主要教训
(一)安全管理链条断裂,现场监管形同虚设。施工、监理单位在停工指令下达后,均未履行现场监护职责,施工员、安全员、监理人员擅自离岗,导致违章作业无人制止,直接埋下事故隐患。
(二)企业主体责任落实严重缺位。施工单位未落实安全教育培训、安全技术交底和班前会制度,安全管理流于形式;监理单位未配足人员、审核把关不严,监管职责未有效履行,共同加剧了现场安全风险。
(三)层级管理机制失效,应急响应滞后。建设单位对参建单位的督导协调不足,未建立有效管理机制,且事故发生后施工单位未按程序上报,反映出全流程安全管理和应急机制的严重缺失。
(发布机构:海南省乐东县人民政府)
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