秦伯未：炙甘草汤加减治疗心动悸、脉结代证

1964年中秋，著名中医学家秦伯未来到河南讲学，时任河南中医学院附属医院副院长的李振华与秦老相处周余。当时李振华亲见秦老用炙甘草汤加减治疗心动悸、脉结代一证，应手取效。细查其用药，发现方中桂枝仅用2～3克，不解其故，请秦老赐教。秦老说：心病虚证，在病机上要分心阴虚和心阳虚两大类，阴虚则阳亢，阳亢则动，多见心动过速；阳虚则阴盛，阴盛则静，多见心动过缓。心动悸，脉结代是心阴不足，阴损阳弱，虚阳浮动。心阴虚则心脏早搏，心阳虚则血不冲脉，而见结代。治疗当在补心阴的基础上资助心阳。用桂枝之意，是在配党参助心阳，故不可量大，2～3克即可。根据心阳虚的微甚，出现偶发性结脉，可用2克；频发性代脉（即二联脉、三联脉），可用3克，再配合宁心安神之品，收效更好。

秦老对医理的分析，经方的运用，言简意赅，令人钦佩。自此以后，李振华用秦老轻用桂枝的方法，加减应用炙甘草汤治疗多例心动悸、脉结代患者（心电图显示室上性期前收缩），效果较好。

方药为：红参6克（先煎，或党参20克），麦冬15克，生地15克，阿胶10克（烊化），桂枝2克，丹参15克，茯神15克，远志10克，酸枣仁5克，节菖蒲10克，炙甘草6克。（孙继芬主编《黄河医话》）

回阅《伤寒论》第177条炙甘草汤原方剂量中：生地黄一斤，麦门冬、麻子仁各半升，阿胶二两，这四味为滋阴养血之品，用量较重；而益气温阳之药，人参二两，桂枝、生姜各三两，大枣三十枚，用量相对较轻。显然，原方重在滋阴养血，滋阴之力远胜于温阳。正如秦伯未在《谦斋医学讲稿》中所说：“心主脉，脉为血之府，血液充盈，循行脉内，周流不息。而血液的循行有赖于心阳的鼓动，如果心阳衰弱，便使功能障碍，血行不利。所以心脏以血为体，以阳为用，心血和心阳偏衰，均能发生病变。”炙甘草汤所治疗的“脉结代、心动悸”，实为阴血亏虚、心失所养所致。岳美中亦指出，炙甘草汤中阴性药与阳性药之比约为7∶3，即七分滋阴药，三分温阳药，也更加说明了原方侧重滋阴的特点。用一个形象的比喻来说明，就好比水干了船会搁浅，想开船，先得大水把船浮起来（滋阴），然后再稍微加点风力（温阳）船就能走了。

在深刻理解心脏病病机后，再看李振华所化裁处方，是将炙甘草汤原方去麻仁、生姜、大枣，加丹参、节菖蒲、茯神、远志四味。李振华认为，原方偏重滋阴温通，而活血安神之力稍弱，加入丹参一味既可活血又能养血；石菖蒲、远志、茯神则功专开窍宁心、安神定悸。如此化裁，既紧扣心脏病阴血亏虚、神不守舍之核心病机，也更符合现代人阴亏血弱、虚烦少寐的体质特点。

秦伯未、李振华两位老师对炙甘草汤的运用之妙启示我们，治疗心脏病特别是阴血亏虚所致“脉结代、心动悸”者，当以滋阴养血为根本，少佐温阳药，临床切勿滥用温燥，配伍得当，方可取效。

来源｜中国中医药报

文｜河南省中医院毛德西