脓毒症补液质与量兼顾，人血白蛋白双循环改善

*仅供医学专业人士阅读参考

脓毒症的特点是炎症反应失调，宏观和微循环紊乱，导致实际和相对低血容量状态，导致组织灌注不足以及氧输送和需求之间的不平衡。补液被认为是脓毒症初始血流动力学复苏的基石，目的是恢复循环液量并增加心输出量。但需要注意的是，虽然最初的液体治疗可以获得血流动力学的改善，但过量的液体治疗可引起液体外渗和间质水肿，而脓毒症对血管内皮和内皮糖萼的损伤可增加液体外渗。因此，液体复苏还旨在维持微血管完整性和内皮功能，防止内皮屏障功能障碍并减少组织水肿。这些作用对于促进氧气和营养物质向组织的输送以及在危重疾病和脓毒症期间支持器官功能至关重要[1]。

这有助于我们理解：为什么临床上常见的脓毒症休克患者的心排出量可以正常甚至高于正常，周围血管阻力也可能正常，然而微循环却表现出显著的灌注不足或者分流，最终导致细胞缺氧[2]。那么，在脓毒症补液时，除了大循环“量”的补充外，如何进一步带来微循环“质”的改善呢？

一、脓毒症血流动力学管理离不开微循环改善

微循环由小动脉、毛细血管和小静脉组成，是与实质细胞直接接触的循环部分。在生理条件下，微循环约占循环血量的10%，在氧气输送和组织废物清除方面发挥着至关重要的作用。然而，在感染性休克期间，由于内皮功能障碍、糖萼降解、血细胞流变学改变（红细胞变形能力降低）以及血管舒张物质和血管收缩物质水平之间的不平衡导致的微循环变化都可能改变血流与血管的匹配[3]。

其中，内皮糖萼是一种复杂的富含碳水化合物的凝胶状层，衬在血管腔表面，充当血液和血管壁之间的屏障，防止白蛋白和其他循环血浆成分（主要是其他蛋白质）穿过内皮细胞。糖萼在血管稳态、调节血管通透性和细胞粘附方面发挥着重要作用，并充当血流动力学剪切应力的机械传感器，它还具有抗血栓和抗炎功能。内皮糖萼层的破坏可能导致一些患者出现间质性水肿，特别是患有脓毒症等炎症的患者[4]。

二、基于大循环和微循环的脓毒性休克的复苏策略

临床医生应该如何评估和管理血流动力学复苏的充分性呢？通过恢复大循环变量（心输出量、平均动脉压等）的早期复苏可能会改善微循环流量。如果患者的临床症状有所改善，则可能不需要微循环监测或干预。然而，如果患者没有改善，或者终末器官功能恶化，则可能表明血流动力学一致性丧失。在这种情况下，针对大循环的干预措施可能会损害微循环。因此，此时监测微循环并针对微循环复苏进行干预是合理的（图1）[3]。毛细血管再充盈时间（CRT）作为一种现成的床边工具，可以可靠地检测大循环和微循环之间的这种不一致[3]。

《拯救脓毒症运动：脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南（2021）》[5]中也增加推荐使用CRT来指导液体复苏，突出了临床中应该注重通过微循环监测指导液体治疗。

图1：基于大循环和微循环的脓毒性休克的复苏策略

三、人血白蛋白兼顾改善大循环和微循环

2021年发表的《人血白蛋白在危重症患者应用专家共识》[6]指出，使用白蛋白作为脓毒症患者复苏液体是安全的，在脓毒性休克患者液体复苏中使用白蛋白可能改善病死率。《拯救脓毒症运动：脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南（2021）》[5]推荐对接受大量晶体液复苏的患者联合使用白蛋白，而非单独使用晶体液。

近年来多项临床数据证实，人血白蛋白可以通过胶体功能改善大循环。ALBIOS研究显示，与单用生理盐水相比， 联合白蛋白治疗可以显著减少液体净平衡量[7]。另一项系统性回顾与荟萃分析显示，与接受晶体液治疗相比，接受人血白蛋白治疗能为患者带来显著更高的中心静脉压[8]。

除了作为有效的血浆容量扩张剂，体外、体内和离体实验的临床前研究还显示了白蛋白的多功能特性，包括维持糖萼完整性和通过从红细胞释放鞘氨醇-1-磷酸（S1P）部分恢复受损的血管通透性；改善失血性休克或内毒素血症后的微循环和血流动力学（图2）[4]。此外，观察性和临床前体外和体内研究的证据表明，白蛋白和新鲜冷冻血浆保护和恢复内皮糖萼的相对能力优于晶体和人工胶体[9]。

图2：临床前模型中的白蛋白作用

总结

补液被认为是脓毒症初始血流动力学复苏的基石，但临床上存在大循环和微循环之间血流动力学不一致的情形，微循环灌注不足或者分流引起的细胞缺氧可导致患者症状没有改善，或者终末器官功能恶化。人血白蛋白不仅可以显著减少液体净平衡量并增加中心静脉压来改善大循环，也可以通过减少血管内皮糖萼降解改善微循环，助力优化脓毒症患者液体治疗。

参考文献：

[1]Moschopoulos CD,et al. Medicina (Kaunas). 2023 May 29;59(6):1047.

[2]曾学英, 等. 中国呼吸与危重监护杂志. 2014; 13(3):319-322.

[3]Khanna AK, Karamchandani K. Anesth Analg. 2021 Jan;132(1):280-283.

[4]Aldecoa C, et al. Ann Intensive Care. 2020 Jun 22;10(1):85.

[5]Evans L, et al. Intensive Care Med. 2021 Nov;47(11):1181-1247.

[6]Yu YT, et al. Chin Med J (Engl). 2021 Jul 20;134(14) 1639-1654.

[7]Caironi P, et al. N Engl J Med. 2014;370;15:1412-1421.

[8]Martin GS, et al. J Crit Care. 2019 Apr;50:144-154.

[9]Milford EM, Reade MC. Crit Care. 2019;23:77.

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