桂枝汤新析：桂枝汤“正汗”与“控汗”

宋本《伤寒论》第12条桂枝汤方后注记载“温覆，令一时许、遍身、漐漐、微似有汗者益佳，不可令如水流漓、病必不除”，明确了正常出汗的标准。其中，“一时许”属于时间要素，强调出汗时间应尽量长；“遍身”为范围要素，强调出汗范围要尽量广；“漐漐”是态势要素，强调汗出要尽量和缓，速度速率无限趋近于0；“微似有汗”是程度要素，强调出汗量要尽量少，汗量无限趋近于0。以上四点是正常出汗的四个要素，即广汗法强调的“正汗四要素”。

“正汗四要素”作为汗出这个维度的身体健康指标，在指导应用桂枝汤治疗疾病时，能够精准把握汗出正常的度，使“温充肥司”、邪随汗解，而避免正气损伤。广汗法健康诊疗体系以“正汗”为治疗的指标和健康的目标，不仅在用桂枝汤时强调“正汗四要素”，在用所有方剂，包括用生活处方指导时都强调之，临床颇多收获，以下略举数例。

“正汗”治疗腹泻腹痛

刘某，男，10岁，2017年6月1日初诊。主诉：腹痛腹泻1天。1天前患者当风饮食后，当晚出现腹泻腹痛、肠鸣辘辘，测体温为37.2℃。补充水分、饮热粥、食用易消化食物后，症状未缓解，腹痛呈加重趋势，腹部放置热水袋后稍有缓解，远程求诊。刻下症：①水样便，1日6~7次，微臭，无肛门灼热感，无未消化食物；②身冷、自汗恶风；③精神尚可，食欲减退，食后自觉心下痞满；④口渴，基本无小便，体温36.8℃；舌苔白腻。

根据患者病情，方予桂枝汤：桂枝12g，赤芍12g，生姜15g，甘草8g，大枣12g。3剂。嘱患者运用桂枝汤将息法，每半个小时服药1次，服药过程中密切观察情况，服药期间配合啜热稀粥，至全身微微有汗、腹痛消失则停后服。

当晚患者服药半剂，次日晨起大便2次，便稀。第二日晨起8时开始，按照每半小时半剂的频率服药，同时配合热粥以助药力。患儿服药过程中自感腹中温、身热明显、微微有汗出。9时30分左右共服药2剂，腹痛消失，之后未再出现腹泻。

本案患儿腹痛腹泻由感寒所致，可以参照太阴表证来治疗。《伤寒论》第276条“太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。”桂枝汤温通，作用方向向上、向外，故既可解在表之邪风，又可治在里之下利。本案着重强调服药方法——“将息法”，以及服药目标——“正汗四要素”，使体表温热的同时腹泻停止，取效快捷。

“正汗”治疗银屑病

马某某，女，14岁，2022年1月16日初诊。主诉：全身红斑丘疹鳞屑伴瘙痒2年，加重2周。2年前患者无明显诱因，全身出现散在黄豆大小的鲜红色斑丘疹，伴瘙痒症状，在山西省某医院被诊断为银屑病。此后，患者口服中药（具体不详）、复方甘草酸苷片，外用卡泊三醇软膏等进行治疗，但效果不佳，皮损反复，时轻时重。2周前，天气转凉后患者感冒，服用感冒药（具体不详）后，身上的皮损加重，出现大量新起疹点，瘙痒加剧。刻下症：①全身怕冷明显，腹部、腰臀部及双下肢发凉，头部及上半身易出汗，紧张时手脚心出汗偏多，下肢不出汗；②大便1日1~2次，偏稀，小便正常；③口渴、时有烦躁；④可见全身密集性斑丘疹，上覆白色鳞屑，Auspitz征阳性，较密集地分布在前胸、背部及四肢，融合成片，皮色暗红，干裂、瘙痒明显，其上可见抓痕，新起皮损黄豆至硬币大小。舌苔白腻，舌下淡凝暗瘀，左关细滑，右关弦滑。

根据患者病情，先后予葛根汤（葛根20g，麻黄15g，桂枝10g，生姜15g，赤芍10g，甘草片10g，大枣12g）、葛根芩连汤（葛根24g，黄芩片9g，黄连片9g，甘草6g）、桂枝加龙骨牡蛎汤（煅龙骨30g，煅牡蛎30g，赤芍30g，桂枝30g，生姜30g，大枣25g，甘草片20g）、柴胡桂枝干姜汤（北柴胡48g，桂枝18g，天花粉24g，黄芩片18g，生牡蛎12g，干姜12g，甘草12g）四方，希望服药后全身怕冷减轻，腹部、腰臀部及双下肢凉缓解，下肢可微微见汗，容易出汗的部位汗出可控。另嘱患者打开空调、减少上半身衣服，以不冷为宜，控制头部及上半身不出汗；同时对怕冷、不易出汗的下肢裹上毯子保暖，使其微微见汗。

患者服药11天后复诊自诉：①全身怕冷、腹部、腰臀部及双下肢凉较初诊减轻2/3，头部、上半身及手脚心基本不出汗；②已无口渴，心情好转，基本无烦躁；③皮损大部分变薄、消退，可见白色消退印迹，仅背部、四肢遗留少量皮损，无新起疹点；其余情况同前。继续上方案，嘱咐患者所有时间尽量保持全身“无汗而热、热而无汗”。

随访皮损全部消退，未复发。

本案患者头部及上半身易出汗、下肢不易出汗，以“正汗四要素”为目标，嘱咐其打开空调保证头部及上半身不出汗，同时对怕冷、不易出汗的下肢裹上毯子保暖，使其微微见汗。控制容易出汗的部位不出汗，不容易出汗的部位才有出汗的可能，即广汗法术语描述的“上身不漏、下身才能不堵”。要使全身都具备“汗少而匀”的能力，便要全力控制出汗，使机体“无汗而热、热而无汗”，怕冷症状自会减轻，这8个字是指导患者操作“正汗四要素”的通俗表达。体表温热汗匀，体内郁热消散，诸症好转，皮损自愈。

“正汗”治疗糖尿病

蔺某某，男，51岁，2022年6月17日初诊。BMI为24.48。患者有2型糖尿病病史2年余，半年前因照护患病家属而过度劳累，之后血糖波动不稳，于当地医院就诊后，长期注射胰岛素治疗。目前注射门冬胰岛素三餐各6u，睡前甘精胰岛素18u，血糖波动在4.2~11.2mmol/L。为进一步寻求治疗，遂来就诊。刻下症：①乏力；②基础体温36.2℃，偏低，体重75kg；③头部大汗出；④食欲旺盛；⑤大便每日1次，偏黏，小便黄；⑥腹部及腿凉。

根据患者病情，方予自拟坎坤坎方加味：生黄芪12g，肉桂6g，生地黄5g，鸡内金3g，茯苓10g，百合12g，知母5g。结合中医外治法治疗。

2周后患者停用全部胰岛素，全天血糖低于6.6mmol/L，其他情况出现如下变化：①精神明显变好；②基础体温升高至36.5℃左右，体重减轻4kg；③头部多汗明显减少且可控；④食欲可控，食量减为原量1/3；⑤大便每日1~2次，顺畅，小便正常；⑥腹部及腿凉明显缓解。

通过治疗，患者由原来的头部大汗出变为出汗减少且可控，基础体温由原来的36.2℃升高到36.5℃，腹部及腿凉症状也明显缓解，血糖在停用全部胰岛素的前提下全部达标。

本案患者病情复杂，头部大汗出、食欲旺盛属热象，而基础体温低、腹部及腿凉为寒象，呈现中上郁热、中下偏寒的状态。出汗多导致体温降低，体温降低又使基础代谢下降，进而影响血糖和体重，形成恶性循环。治疗着眼点在于“汗、热、代谢”，其中，汗的可控是郁热减轻、食欲可控的重要指征，是身体散热减少、基础体温升高的保障。上身汗出减少，下身怕冷减轻，趋向“正汗”的同时，基础体温随之升高，基础代谢增强，逐渐向“温、充、肥、司”的卫气正常功能状态转变，血糖自然降低。

综上所述，“治病必求于本”，任何疾病中整体失调是根本，症状和指标是表象。文中的“腹痛腹泻”“皮损”“血糖高”都是表象、标象，治标很多时候是舍本逐末。而“正汗四要素”是健康指标，将治疗目标定位为恢复和保持“正汗”，是广汗法治疗各种疾病的核心机理，是在治本。在实际临床中，广汗法健康诊疗体系围绕“正汗”目标，根据患者具体情况，灵活调整药物处方和生活处方，不断拓展治疗范围，旨在为更多患者解除病痛。

来源｜中国中医药报

文｜山西省中西医结合医院 张英栋 四川省中西医结合医院 杨婉