透析合并糖尿病，降糖药如何选？4万人研究指向这个药

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终结用药困惑：ASN 2025重磅研究锁定透析合并糖尿病首选降糖方案。

撰文：吴樱

在慢性肾脏病终末期，透析是维持患者生命的关键治疗手段，而糖尿病作为透析患者的主要合并症之一，其血糖管理直接影响患者预后。尽管临床常用的降糖药物多达8大类，但针对透析患者的用药安全性数据一直相对匮乏。

传统降糖药如胰岛素、磺脲类药物在透析人群中低血糖风险较高，而新型降糖药如二肽基肽酶-4抑制剂（DPP-4i）、胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1 RA）的长期疗效与安全性尚未得到充分验证。此外，不同降糖药物对透析患者死亡率的影响差异尚不明确，临床医生在用药选择时缺乏统一的循证医学依据，导致治疗方案存在较大个体差异。

在2025 ASN会议上，来自中国台湾地区的一项全国性研究为这一临床难题提供了重要参考。该研究通过分析近10年台湾地区4万余名透析合并糖尿病患者的用药数据，明确了DPP-4i在降低死亡率和低血糖风险方面的显著优势，为临床用药选择提供了高级别证据支持。

图：讲者正在汇报（图源于医学界记者）

研究方法：严谨设计确保结果可靠性

▌研究人群筛选

研究选取2011年1月1日至2019年12月31日期间在台湾地区首次启动透析治疗的糖尿病患者作为研究对象，最终纳入46,149例符合标准的受试者。纳入标准包括：确诊糖尿病且正在接受降糖药物治疗、首次接受血液透析或腹膜透析、年龄≥18岁。排除标准为：透析启动前已发生死亡、合并恶性肿瘤晚期、临床资料不完整等情况。

暴露因素与定义

研究重点关注8大类降糖药物的使用情况，包括胰岛素、DPP-4i、瑞格列奈类）、磺脲类、α-糖苷酶抑制剂（AGI）、噻唑烷二酮类、双胍类及GLP-1 RA。通过数据库记录的每月药物调配信息，计算患者的药物持有率（MPR），并将MPR≥0.3定义为“持续用药”，以此反映患者的实际用药依从性。研究采用Cox比例风险回归模型，分别构建两个分析模型：

• 模型1仅调整年龄、性别等基本人口学特征；

• 模型2进一步纳入门诊就诊次数、合并症（及心血管药物使用情况等混杂因素，同时将MPR作为连续变量纳入分析，以评估药物暴露时长对结局的影响。）

由于GLP-1 RA单药治疗的患者数量极少（仅占0.1%），样本量不足以进行统计学分析，故未纳入最终的疗效对比。

研究结果：DPP-4i展现显著临床优势

▌患者基线用药特征

在纳入的46,149例患者中，44%的患者仅使用单一类别降糖药物，30%的患者使用两类药物联合治疗，其余患者使用三类及以上药物。在单药治疗患者中，胰岛素是最常用的药物（占52%），其次为DPP-4i（23%）、瑞格列奈类（15%）和磺脲类（8.5%）。而AGI、噻唑烷二酮类、双胍类和GLP-1 RA的单药使用率极低，合计仅1.5%，反映出临床对这类药物在透析患者中应用的谨慎态度。

不同降糖药物与死亡率的关联

以胰岛素单药治疗为参考基准，多变量Cox回归分析显示：

1.DPP-4i单药治疗患者的全因死亡风险显著降低，模型1中风险比（HR）为0.76[95%置信区间（CI）：0.71-0.81，P<0.001]，模型2调整混杂因素后HR进一步降至0.74（95% CI：0.70-0.77，P<0.001），提示DPP-4i的保护作用独立于患者的基础健康状况。

2.瑞格列奈类单药治疗在模型1中显示出轻微的死亡风险降低（HR=0.88，95% CI：0.82-0.95，P=0.001），但在模型2中这种关联性减弱且无统计学意义（HR=0.95，95% CI：0.89-1.01，P=0.08）。

3.磺脲类单药治疗在模型1中死亡风险略低于胰岛素（HR=0.90，95% CI：0.82-0.98，P=0.02），但模型2调整后差异消失（HR=1.01，95% CI：0.94-1.08，P=0.79）。

4.AGI单药治疗在模型1中无显著关联（HR=0.79，95% CI：0.61-1.03，P=0.08），但模型2中显示死亡风险升高（HR=1.23，95% CI：1.10-1.37，P<0.001），可能与该类药物的适用人群特征有关。

5.噻唑烷二酮类单药治疗在模型1中无显著关联（HR=0.96，95% CI：0.60-1.55，P=0.88），模型2中则显示死亡风险降低（HR=0.65，95% CI：0.55-0.76，P<0.001），但由于该类药物使用率极低，结果需谨慎解读。

6.双胍类单药治疗在两个模型中均显示死亡风险显著升高，模型1中HR=1.88（95% CI：1.17-3.04，P=0.009），模型2中HR高达4.22（95% CI：3.62-4.94，P<0.001），提示双胍类药物在透析患者中可能存在安全隐患。

此外，研究还发现，DPP-4i的暴露时长与死亡风险呈负相关，即MPR越高（用药依从性越好、暴露时间越长），患者的死亡风险越低，这一趋势在图1中得到了清晰体现，进一步佐证了DPP-4i的长期获益。

不同降糖药物与低血糖风险的关联

在低血糖事件分析中，DPP-4i单药治疗患者的低血糖风险显著低于胰岛素组（HR=0.68，95% CI：0.61-0.76，P<0.001）。而磺脲类和瑞格列奈类药物的低血糖风险虽低于胰岛素，但差异无统计学意义。双胍类和AGI的低血糖风险与胰岛素相比无显著差异，噻唑烷二酮类因样本量有限未得出可靠结论。

研究结论：DPP-4i为透析合并糖尿病患者提供更安全有效的降糖选择

该研究通过台湾地区近10年的大规模真实世界数据，首次系统评估了8类降糖药物在透析合并糖尿病患者中的安全性和有效性，得出核心结论：与胰岛素等其他降糖药物相比，DPP-4i单药治疗与透析患者更低的全因死亡率和低血糖风险相关，且用药依从性越好、暴露时间越长，获益越显著。

这一结论具有重要的临床意义：

• 一方面，DPP-4i通过抑制二肽基肽酶4，延长体内自身肠促胰素的作用时间，从而平稳降低血糖，其降糖效果呈葡萄糖依赖性，即血糖越高降糖作用越强，血糖正常时则作用减弱，这一独特机制使其低血糖风险显著低于胰岛素和磺脲类药物，尤其适合透析患者这类低血糖高危人群；

• 另一方面，DPP-4i主要通过肾脏排泄，但在肾功能不全患者中无需显著调整剂量，且药物代谢不受透析影响，避免了药物蓄积导致的安全风险，这也是其在透析人群中展现优势的重要原因。

同时，研究也提示，双胍类药物在透析患者中可能增加死亡风险，这与双胍类药物主要经肾脏排泄、透析患者中易发生乳酸酸中毒的已知风险一致，进一步支持了双胍类药物在终末期肾脏病患者中禁用的临床共识。而GLP-1 RA由于在研究中使用率极低，其在透析患者中的疗效和安全性仍需更大样本的研究验证。

参考文献：

[1]https://www.asn-online.org/education/kidneyweek/2025/program-abstract.aspx?controlId=4345619

本文来源丨医学界肾病频道

责任编辑丨蕾蕾

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