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本文转自：人民网-贵州频道
人民网贵阳11月7日电 （黄小桃）11月7日，乌当区召开慢病服务能力建设情况新闻发布会。会上表示，针对慢性病患病率持续上升的问题，乌当区医共体总院构建了覆盖全域、分级分类、医防融合的慢性病健康管理体系，通过完善工作机制、强化团队建设、推进信息化支撑等举措，全面提升基层医疗机构对慢病患者的管理与服务能力。
乌当区慢病服务能力建设情况新闻发布会现场。人民网 黄小桃摄
持续推进“优质服务基层行”活动，推动资源下沉。乌当区医共体总院定期组织医务人员赴乡镇开展巡回医疗，乡镇卫生院负责村级巡诊，形成常态化工作机制，明确服务频率与时间，确保基层群众在“家门口”享受优质、便捷的医疗服务。
强化家庭医生团队建设，推进医防融合。以家庭医生签约服务为抓手，整合全科医生、专科医生、公卫医生、护士、村医及社区网格员，组建52支健康管理团队，实行区域责任包干制，打造“卫生健康+社会治理”新模式，提供全专结合、连续协同的健康管理服务。
健全居民健康档案，加强人群健康管理。依托家庭医生团队，完善居民电子健康档案系统，建立慢病患者专项台账，详细记录管理信息。同时，落实基层医疗机构与全科医生责任，加强健康教育和行为干预，完善公卫服务绩效评价机制，提升慢病规范管理率。
推行分级分类管理，优化服务流程。一方面，建立以医共体总院为技术支撑、成员单位为纽带的慢病管理体系，制定“全程一体化服务”工作方案，落实双向转诊机制。
另一方面，对慢病患者实施“红、黄、绿”三色分级管理。其中，红色（高风险）由总院专科医生重点干预，黄色（中风险）由全科医生定期随访，绿色（低风险）由村级卫生人员常规监测，实现精准化管理与服务衔接。
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