职工住院大额医疗费有哪些医保政策保障？

咨询：我是烟台市的参保职工，得了白血病，今年住院花了几十万元，我想问一下住院能用医保报销的都有哪些？

答复：参保人发生的住院、普通门诊或者门诊慢特病费用，符合职工大额医疗费用补助报销条件的，可直接一站式联网结算，在联网结算时自动享受，无须任何申请手续。主要报销内容包含：

（1）大额医疗费用保障。参保职工发生的符合医保政策规定的住院、门诊慢特病医疗费用和国家医保谈判药品门诊用药保障机制药品费用超过职工基本医疗保险（以下简称职工医保）统筹基金年度最高支付限额25万元以上部分，由职工大额医疗费用保障按90%比例支付，一个自然年度内最高支付限额为40万元。（2）大病医疗费用保障。参保职工发生的符合医保政策规定的住院、门诊慢特病医疗费用和国家医保谈判药品门诊用药保障机制药品费用经职工医保、职工大额医疗费用保障报销后个人负担的部分，纳入职工大病医疗费用保障范围，起付标准为1.2万元，起付标准以上部分（含1.2万元）按80%比例支付，一个自然年度内最高支付限额为60万元。（3）个人首先自付医疗费用保障。参保职工发生的住院、门诊慢特病医疗费用和国家医保谈判药品门诊用药保障机制药品费用中医保目录（含药品、医疗服务项目、耗材）范围内的个人首先自付部分，纳入职工大额医疗费用补助保障范围，年度起付标准为1.2万元，起付标准以上部分（含1.2万元）按70%比例支付，一个自然年度内最高支付限额为20万元。

咨询：我市现在职工医保普通门诊的报销政策是什么？上限是多少钱？

答复：烟台市职工医保门诊，在一个自然年度内，参保职工在一级及以下、二级、三级定点医疗机构发生的符合医保政策规定的普通门诊医疗费用，起付标准分别为200元、400元、600元。参保人年度内变更定点医疗机构的，起付标准累计计算。在职职工在定点医疗机构发生的符合医保政策规定普通门诊医疗费用，一级及以下定点医疗机构支付比例为80%、二级定点医疗机构支付比例为70%、三级定点医疗机构支付比例为60%，退休人员在上述基础上提高5个百分点。在职职工、退休人员普通门诊医疗费用年度最高支付限额分别为5000元、6000元。

咨询：异地就医有哪些办理渠道？

答复：（1）线上办理：通过烟台市医疗保障局微信公众号、烟台市医疗保障局官网、“鲁医保”小程序、爱山东APP、国家医保服务平台APP（仅支持办理跨省异地就医备案）。异地长期居住备案由参保地经办机构2个工作日审核办结，临时异地就医备案即时办结（国家医保服务平台APP渠道办理的系统每日自动审核）。（2）现场办理：参保地医保服务大厅业务窗口。（3）电话办理：跨省异地临时就医备案可电话办理。（4）免申即享：省内异地临时外出就医无须备案。

咨询：什么是药品的首先自付比例？

答复：参保人员使用药品目录内药品时区分甲、乙类，使用甲类药品发生的费用，直接按基本医疗保险有关规定支付；使用乙类药品发生的费用，先由参保人员自付规定的比例，再按基本医疗保险的有关规定支付。目前，我市乙类药品自付比例分为四档，职工分别为0%、5%、10%、15%，居民分别为0%、5%、15%、20%。乙类药品的自付比例，根据我市医保基金收支状况及临床用药情况，适时进行调整。

张孙小娱 衣宝萱

法律支持单位：山东助商律师事务所