医保局下场！年底前，大批医院迎来严查

来源：医疗器械经销商联盟

编辑：江讲

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近日，中国政府采购网发布《遂宁市医疗保障局2025年购买第三方服务参与医保基金监管工作服务项目竞争性磋商公告》，计划开展新一轮医保基金飞检行动。

本轮行动中，遂宁市医保局为确保检查精准到位，共购买两个采购包。通过第三方技术团队，分2批对全市200家定点医疗机构、定点零售药店使用医保基金问题开展检查。其中：

• 船山区定点零售药店 50 家、诊所45 家、村卫生室5家共计100个服务点位。

• 安居区村卫生室1家，射洪市定点零售药店8家、村卫生室33 家，蓬溪县定点零售药店8家、村卫生室8家，大英县定点零售药店14 家、诊所25家、村卫生室3家共计100个服务点位。

重点检查：医疗机构在医保服务过程中的医疗服务、就医购药以及药品流通营销等领域和环节是否存在违法违规、欺诈骗保行为进行检查。

包括但不限于：编造就诊记录、虚假医疗等非法手段，虚构骗保；空刷、套刷社会保障卡，串换药品、诊疗项目，以物易药、以物易检查诊疗项目等手段非法谋利； 其他违反医保相关法律法规及政策文件，造成医保基金损失的行为。

通过2支第三方专业团队加入，该市在医药机构检查颗粒度上，明显进行了细化和升级。

一直以来，一些欺诈骗保行为可能已经成为某些机构的“潜规则”或生存手段。对此，遂宁市医保局本轮行动缩短检查周期，要求在合同签订后的30天内就完成核查，大幅挤压其违规的空间。

可以预见，本轮监管的“探头”和“牙齿”将异常锋利。该区域内大批医疗机构的，正处在一个被严密监控和高压治理的时期。

多省医保局出手！

年底前，全国大批医院迎来严查

今年以来，国家多次强调“严格医保基金监管”，全国各地医保部门的检查力度直增不减，将基金检查执行的颗粒度直接拉满。

11月3日，中国政府采购网发布《安康市医保局医保基金监管专项检查第三方信息服务采购中标（成交）》公告。要求开展周期不到2个月的监管行动。

公告指出，自合同签订之日起至2025年12月31日。由安康市医保局统一组织和分工，通过第三方配合开展不少于55家定点医药机构的现场检查工作。

其中明确指派：具有计算机技术、大数据分析等专业技术人员，具有医学和药学等业技术人员，具有会计和审计等专业技术人员组成的数据核查组开始数据核查工作。对不少于55 家定点医药机构赴现场核查医保基金结算数据，确定违规行为和金额，形成被检对象检查反馈报告。

10月27日，山西省医保局公布《医保基金监管第三方服务的采购公告》。该采购项目分为2包，通过招选第三方技术团队，分批对太原市定点医疗展开检查。

本轮检查组，医保局要求：

第三方配合基金检查监督服务人员开展日常监督检查（三级医疗机构45家、二级医疗机构60家、零售药店900家）；

对自查自纠问题较少、筛查疑点问题较多的医药机构开展抽查复查，其中对一、二、三级医疗机构的抽查复查率要分别不低于10%、30%、50%（三级医疗机构23家、二级医疗机构18家、一级及以下医疗机构278家、零售药店140家），具体工作服务时间根据基金检查监督工作计划进行安排。

同一日，黄山市医保局发布《采购第三方服务协助开展医保基金监管监督检查工作项目中标公示》。

确定由杭州国*医审科技有限公司为中标人，协助医保部门，对全市各级定点医药机构（对市本级及各区县定点医药机构抽查数量不少于5家，至少含1家公立医疗机构、1家社会办医疗机构、1家乡镇卫生院、1家村卫生室、1家药店）医保政策执行情况进行现场检查。

其中，检查重点细化，不仅聚焦医保基金的异常使用，还对药品、耗材的购销管理和集采中选情况进行核查：

医疗机构麻醉、肿瘤、医学康复理疗、中医治疗、影像检查、临床检验、ICU(重症医学)、心内（介入）、内分泌、口腔等重点领域和医保基金使用金额大、存在异常变化的重点药品、耗材；

虚假诊疗行为，人证不符、挂床住院、虚假治疗及“假病人”“假病历”“假发票”“假检查”等违法违规行为；

各定点医药机构药品和医用耗材购销存管理情况；违规采购线下药品、未按要求采购和使用国家组织集采中选产品等。

可见，当前针对医疗机构检查，不仅包含医保基金的使用合规，耗材进销管理等方面都被列入检查的重点。而在大数据+第三方机构的深度查账手段，严查手段还将进一步深入至医疗系统内的方方面面，任何违规行为都将无处可藏。

国家牵头！

全国大批医院违规被处理

从国家大方向层面来看，当前医保基金监管仍保持高压态势，其中，大数据及智能化监管已成为医保基金监管的重要手段。

11月4日，据人民网消息，为贯彻落实全国医保基金管理突出问题专项整治工作要求，强化源头治理，近日，国家医保局就加强超量开药智能监管工作发布通知。

其中明确： 2025年12月底前，全国智能监管改革试点地区至少将50种重点监测易倒卖回流医保药品纳入智能监管覆盖范围。

2026年12月底前，全国各级医保部门实现对重点监测易倒卖回流医保药品的智能监管全覆盖，形成全国统一规范的智能监管规则，完善数据筛查、提醒预警、查处惩治有效衔接的工作机制。

事实上，今年7月，国家医保局就启动了智能监管改革试点，目前已覆盖全国92个地区（含天津、河北等7个省份全域试点）及359家定点医药机构，进一步深化智能监管应用。

依托大数据技术和智能监管的力量，当前医保基金监管正在逐步构建一套全流程、全领域、全链条的智能监管防线，医疗反腐的穿透性也将更为强劲。

在这样的监管力度下，全国大批医院积弊已久的违法违规问题，正在被一一揪出：

• 11月3日，据陕西省医保局消息，省医保局联合省纪委监构建大数据监督模型。通过大数据筛查+交叉检查+重点核查，筛查追溯码跨省重复结算疑点7000余条，对196家医药机构解除或暂停协议。

• 10月30日，据舟山市医保局消息，舟山市把智能监督贯穿医保基金运行全过程。通过"省级数据+本地排查"智能监管体系，多维度动态分析结算记录、进销存数据等，处理违规机构42家，移送相关部门29家。在查处诊所骗保案中追回资金并追究刑责。

• 10月15日，据承德市医保局消息，承德市打造“智能筛查+精准核查”的数字化监管矩阵。2024年全年累计下发疑点数据120.05万条，经人工复核查实50.68万条，提前拦截违规金额2747余万元，实现数字赋能破解监管“隐形难题”。

可见，在医药监管趋严、智能化手段升级之下，过去各类医保违法违规乱象，都将遭到更加精准、有力的打击。各医疗机构和每一位药械人，都必须慎重对待每一项看似细微的检查行动。

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