不同部位脑损伤肌张力异常表现

脑卒中后痉挛非常常见，很多康复从业者直接称为肌张力高。痉挛处理不当会对患者的恢复造成非常大的影响，也会对治疗带来困扰。有些在校学生及刚从业的治疗师会认为脑卒中患者一定会出现痉挛，这也是教材带给我们的错觉。实际上，在工作中我们会遇到一些患者从发病开始就肌张力正常的患者，甚至有些患者肌张力持续低下，康复全程并没有出现肌张力增高。此外，大家都知道帕金森患者的张力异常表现为早期齿轮样改变，后期肌强直，虽然肌张力增加，但不是痉挛。脑决定功能，不同的张力表现跟脑损伤部位直接相关，下面我们一起了解一下不同部位脑损伤肌张力异常表现。

一、肌张力分类

图1 肌张力的分类

肌张力增高主要有痉挛、强直、齿轮样改变。在脑卒中患者中最常见的是痉挛，然而一些重症患者肌张力增高表现为强直，有的表现为去大脑强直，有的为去皮层强直。有些患者则表现出极低张力，持续时间可能超过3个月，运动功能进展缓慢。肌张力障碍在康复科极为少见，表现为扭转痉挛、痉挛性斜颈、Meige综合征、手足徐动症和书写障碍等。

二、不同部位脑损害肌张力表现

通过查询资料并结合实际工作中患者的表现，我们发现不同部位脑损伤其张力异常表现形式不同，我们将从上往下分别进行描述。

广泛的皮层损害或脑膜受刺激很可能会出现去皮层强直，表现为上肢屈曲下肢伸展伴躯干僵直的强直模式，常见于缺氧性脑病、脑炎、脑中毒和严重颅脑外伤等导致的大脑皮质广泛损害。

图2大脑的立体结构

苍白球受损易出现痉挛，表现为动态肌张力增加，依赖于牵张反射，速度越快出现的阻力越大，痉挛程度越强。苍白球受损常见于壳核出血、丘脑出血、豆纹动脉梗死、脉络膜前动脉梗死等。而苍白球向上至皮层之间的区域损伤往往也会出现痉挛，如脑叶出血、大脑中动脉皮质支梗死及分水岭区脑梗死等。

图3 苍白球

黑质（中脑）变性易出现齿轮样改变和肌强直，也是我们熟悉的帕金森病的张力表现。

脑干受损可能会出现去大脑强直，表现为四肢强直性伸展，上臂内收并旋内，前臂伸直并过分旋前，髋内收、内转，膝伸直，颈后仰呈角弓反张，躯干强直。康复工作中常见原因有颅内压过高、脑干出血及大面积脑干梗死等。

三、容易出现痉挛的脑卒中类型

壳核出血患者极易出现痉挛，由于壳核位于苍白球的外侧，因此血肿很容易就侵犯苍白球而导致痉挛的发生。丘脑出血后血肿向外侵犯也容易伤到苍白球，该类患者也会出现痉挛现象。部分额、顶叶出血的患者也会出现痉挛，具体原因尚不明确。壳核出血也是最常见的脑出血类型，占全部脑出血的40%-60%，而丘脑出血也并不稀少，占全部脑出血的10%左右，额顶叶出血也占全部脑出血的10%左右，因此大部分的脑出血患者都很有可能会出现痉挛。

图4 壳核出血与丘脑出血

此外，大脑中动脉皮质支梗死、豆纹动脉梗死及脉络膜前动脉梗死往往也会导致痉挛的发生，这也是最常见的脑梗死类型。在工作中痉挛总是很常见，因为导致痉挛发生的脑卒中类型均伤害了特定脑功能区。但是目前对于痉挛产生的机制及中枢控制机制尚不明确，不同类型脑卒中患者出现痉挛的比例也无明确数值，以上总结均来自我们自己对患者的观察与总结，可能与其他地区的表现有一定差别。未来期待更多的康复机构能够关注不同类型脑卒中患者出现痉挛的比例，这样也可能为破解痉挛的中枢机制提供一定的基础。

图5 大脑中动脉皮质支梗死与豆纹动脉梗死

四、容易出现肌张力低下的脑卒中类型

在工作中总会遇到极少数患者会长时间出现极低张力状态，尤其是上肢，可能长达数月，即便后期功能恢复，肌张力也偏低。这种情况一般见于延髓前部梗死，往往在延髓的椎体交叉处。其他则为少数病情极重的患者，在工作中遇到过颈内动脉主干梗死和脑干胶质瘤术后患者出现过类似情况。这种患者在训练时会让有责任心的治疗师陷入绝望。

图6 延髓前部梗死

五、无肌张力异常的脑卒中类型

从事一线的治疗师在工作中总会发现有不少患者从开始至出院都不出现肌张力增高或降低，肌肉弹性非常好。此类患者多为脑干腔隙性脑梗死、轻型分水岭区脑梗死、丘脑梗死、大脑前动脉梗死或出血、少数脑叶出血患者等。

图7 额顶叶出血（大脑前动脉出血）

由于目前我治疗过的患者只有600个左右，因此可能有很多种其他情况的我没有接触过。但是可以明确的是不同的脑卒中类型出现的肌张力异常是不同的，归根到底是损伤的部位不同，因此脑卒中分类统计、总结、分析是非常有必要的，但是截止目前对这方面的研究和基础工作仍极少，希望能有更多的有识之士加入这项工作中来。

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