通城县曝光3起医保基金典型案例

通城县曝光3起医保基金典型案例

根据医保基金管理突出问题专项整治工作安排，为打击群众身边腐败问题及进一步规范使用医疗保障基金行为，为切实保障人民群众就医需求，结合职工医保门诊共济保障机制改革的推进实施,进一步完善医疗保障治理体系，加强医保基金监管，实现源头防范，有效遏制违法违规和欺诈骗保行为，维护医保基金安全，现将3起专项整治典型案例公布如下：

一、通城燕舞血液透析中心过度诊疗、重复收费、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算案

经现场检查发现该中心存在过度诊疗、重复收费、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的违规行为，其行为违反《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定责令该中心限期整改并提交整改报告；退回违规金额22.64万元；并处罚款33.96万元，同时将该中心的违规问题移送卫健部门。

二、通城县仁和堂药店销售医保支付的回流药、串换上传药械追溯码信息、串换药品案

经调查该药店存在违规行为，具体为：1、销售医保支付的回流药。涉及（达格列净片、硝笨地平控释片、酒石酸美托洛尔片）三种药品，该店无法提供药品相应生产批号的随货同行单及购进发票。2、串换上传药械追溯码信息。该店将参保人员用现金购买的药品，通过手工记录药品追溯码的形式，为后续参保人购买医保不能报销的药品进行医保结算。3、串换药品。现场检查时通过监控进行比对，发现该店将丙类药品及保健品类商品串换为可报销的药品进行医保结算。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《湖北省咸宁市定点零售药店医疗保障服务协议》（2025年）责令该店退回违规金额3769元；并处罚款4919.1元；解除医保服务协议。

三、借证人李某秋将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用案

患者李某明（已死亡）借用李某秋（患者兄长）身份住院治疗的线索。经调查，借证人李某秋在通城县参加了城乡居民医疗保险，参保期间将自己的社保卡借给其弟弟（患者李某明）使用。患者李某明共发生7次医疗费用，共产生医疗费用总额12895.28元，其中医保基金支付5461.04元，个人自付7434.24元。经调查取证及现场询问笔录证实，借证人李某秋在该年度未通过门诊买药及住院治疗，该年度所产生的医疗费用是借证给其弟弟（患者李某明）使用所产生的费用。借证人将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用的行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定暂停借证人李某秋医疗费用联网结算5个月，并移送司法机关。

来源：通城医疗保障

一审/编辑：吕希

二审：石丽丽

三审：陈小彬

监制：朱封金

出品：咸宁日报网络传媒中心