开处方不得超过规定用量，国家医保局列出50个监管药品名单

11月3日，国家医保局发布《关于进一步加强超量开药智能监管工作的通知》，明确将加强超量开药智能监管。包括明显超临床用药、超量购药、跨机构重复购药、频繁购药、冒名购药等异常购药等违法行为。

文末有表格名单领取方式

超量开药后倒卖，这是最常见的医保骗保行为，不过往往需要依赖飞检检出才能重罚。国家早就想将监管关口前移。这一次新的监管系统，将把医保违规案频繁涉及的药品、统筹基金支付金额较高、排名靠前的药品，以及有倒卖需求的药品列入其中。

《通知》明确，在今年年底前重点查处以上三大类共50种药品的去向。《医药经济报》披露了首批被重点监管的50种药品，不少是9月30日国家医保局《重点监测易倒卖回流医保药品清单》内的品种，包括一年能卖50亿元的中药制剂“龙头”脑心通胶囊、原研的阿托伐他汀、流感神药奥司他韦、慢性肾病大品种的罗沙司他、独家品种麝香追风膏等。

到明年6月，监测品种数量将扩展到至少100种；一年后，在全国各级医保部门，将实现对所有重点监测药品的智能监管全覆盖。

哪些“超大品种”被重点监控？

据公开数据，中国慢性病医保支出比例超过90%。首批50个重点监测品种，也以慢病药物为主。

慢病药物容易流通，“药贩子”就盯上其中价格高的品种，参保人超量开药后转手倒卖给药贩子。2024年6月，央视新闻报道了一桩典型的高价“超量购药”，低价倒卖套现医保基金的违法行为。一名患有慢性肾功能衰竭的参保人常某，在短短三个月内竟购买了足够15年使用的治疗用药卖给药贩子，85%都由医保报销。

这次的重点监管名单中，就列出了两款肾衰竭药物：康臣药业尿毒清颗粒（无糖型），以及苏中药业独家中成药黄葵胶囊。尿毒清颗粒属于医保甲类品种，在阿里健康药房，一盒康臣药业的5g*15袋的尿毒清颗粒（无糖型）售价51元，在中成药里算价格偏高的了。黄葵胶囊根据据米内网数据，今年全年销售额有望突破10亿元关口。

心脑血管领域也有不少用量很大的药品。据统计，今年上半年中国公立医疗机构终端，有9个中成药品牌销售额过10亿元，其中天士力的复方丹参滴丸、步长制药的脑心通胶囊就在此次公布的监测名单上。

这些慢病药物有着庞大的用户基础，市场不可能说没就没。所以政策对这类产品的销售影响还是有限，但对患者用药可能会造成一定的阻碍。

“超量开药”的标准，其实不是一刀切。在这次的《通知》中，国家也考虑到消费者的用药惯性，表示对确因诊疗需要的超量开药、出差旅行等合理备药需求放宽限制，对长期处方的数量和金额不作限制。

全链条监测，紧了谁的皮？

从打击骗保到打击超量开药，国家医保局正在把控费的哨卡逐渐前移到卫健委管辖的医院端。

今年7、8月份，就已有省际政策干预“超量开药”行为，比如上海市紧盯“异常门急诊就医频次与异常医保费用”；河北省则推出重复购药智能监管，重点针对的是医疗机构及工作人员。

医院端的行为比较容易监管，问题最大的是医保定点药店。药店一直都是倒卖“回流药”的重灾区。医药魔方数据表示，处方药贡献了实体零售市场超57%的销售额。目前列出的50款重点检测医保药品，就有不少落在药店核心利润区，比如高毛利的中成药与中药品种。

今年7月，国家医保局在公告中披露，医保部门在大数据筛查时发现，长沙市德轩堂药房有限公司存在年底突击刷卡、超频购药等疑点；还有甘肃省兰州市天天好药房店长期敛聚周围居民医保卡，套刷职工门诊统筹药品或门诊慢特药品倒卖销售，涉及135个品种1124盒高值药品。

就在前不久，全国才刚刚推进药品追溯码，堵死了部分小连锁和单体药店倒卖“回流药”的灰色通道。但这毕竟还只是“被动监管”：消费者不去扫码，就不容易发现回流问题。新的规范要求药店严格规范开药流程，这恐怕不是一天两天就能办到的。

管住了药品源头和售药渠道这一头一尾，夹在中间多开药的参保人员怎么管，也是个难题。

对此，医保部门将通过全国统一医保信息平台，构建大数据监管模型，以药品追溯码信息锁定异常购药行为，对涉嫌违规对象精准“画像”。同时，智能预警模块可将分析结果推送至定点医药机构，实现事前精准提醒。而医保部门对重点监测对象涉及的医保结算单据将加强审核，必要时还将开展飞行检查。

据悉，首批重点监测行动，将在天津、河北、山东、海南、贵州、青海、宁夏等92个试点地区、试点定点医药机构359家展开。

公众号对话框发送“50个药品”，即可领取50个药品清单

撰稿丨苗苗

编辑丨江芸 贾亭

运营丨晨曦

插图丨视觉中国

声明：健识局原创内容，未经许可请勿转载