山西医保监管部门再开超千万罚单 违规蚕食医保基金现象仍待治理

文｜李卫清

编辑｜谷 宇

近日，山西省太原市医疗保障局对六家医院开出总额逾1470万元的罚单，再度引发对医保基金监管的关注。

据信用中国（山西太原）官网公布的行政处罚信息显示，作为山西最大的三甲医院，山西白求恩医院被罚1177.598万元。

值得注意的是，涉事六家医院中有五家为三级甲等医院。

医院多种手段蚕食医保基金

行政处罚信息显示，山西白求恩医院、山西省心血管病医院、山西医科大学第二医院、山西省人民医院、山西省儿童医院及山西省煤炭中心医院因违反医疗保障基金使用相关规定被处罚，罚款总额达1470.01万元。

其中，山西白求恩医院被罚1177.598万元，为处罚金额最高的一笔。处罚额最低的是山西省儿童医院，被罚0.374万元。

处罚决定书详细披露了医院蚕食医保基金的各种手段。以被罚最重的山西白求恩医院为例，其违规行为达九项，包括：虚计药品、耗材、诊疗项目数量多收费；串换诊疗项目“以低充高”多收费；将成套项目拆分多收费；开展非必要的“普查式”检查等。

据此，太原市医保局责令该院退回损失的医保基金588.8万余元，并处以两倍行政罚款1177.598万元。

公开资料显示，山西白求恩医院（山西医学科学院）是山西省委省政府投资建设，2011年11月投入使用，是目前山西省规模较大、功能齐全、高标准建设的现代化综合性三甲医院。

与山西白求恩医院类似，其余五家医院亦受到相应的处罚。山西省心血管病医院、山西医科大学第二医院均因多项违规被处两倍罚款；山西省人民医院、山西省煤炭中心医院被处1.5倍罚款。

处罚决定书显示，山西省心血管病医院因“虚计药品、耗材、诊疗项目等数量多收费；超核定收费标准多收费；将已包含在项目内涵中的耗材、子项目等另行多收费；开展非必要的‘普查式’检查”被处以两倍的行政罚款177.171万元。

山西省人民医院的违规内容包括“串换诊疗项目‘以低充高’多收费；虚计药品、耗材、诊疗项目等数量多收费；超医保确定的支付范围申请基金结算”，被处以1.5倍的行政罚款54.686万元。

山西医科大学第二医院“串换诊疗项目‘以低充高’多收费；将已包含在项目内涵中的耗材、子项目等另行多收费；超核定收费标准多收费；虚计药品、耗材、诊疗项目等数量多收费；超医保确定的支付范围申请基金结算”，被处以两倍的行政罚款209.526万元。

山西省煤炭中心医院也存在“虚计药品、耗材、诊疗项目等数量多收费；将已包含在项目内涵中的耗材、子项目等另行多收费；违规报销限工伤保险用药”的违法事实，被处以1.5倍的行政罚款28.253万元。

山西省儿童医院则因“超标准收取6岁及以下儿童费用”，被处以1倍的行政罚款0.374万元。

业内人士指出，医疗服务的专业性和信息不对称，使得此类违规行为隐蔽性强，患者难以察觉，只能被动接受，这样患者不仅会增加经济负担，不必要的检查还可能给他们带来健康风险。

这并非山西第一次对医疗机构开出的千万罚单。2018年年底，山西省太原市人力资源和社会保障局曾发布消息：在2016年度医保定点机构考核中，16家医疗机构违规收费被处罚4281万元，山西省肿瘤医院罚款金额高达1900余万。这16家医疗机构共涉及13家三甲医院，而刚刚被处罚的五家医院均在其中。

监管持续发力仍面临现实困境

近年来，医保基金监管持续保持高压态势。公开资料显示，山西省会太原市，2024年共处理定点医药机构近5000家，追回医保基金及罚款约1.5亿元，曝光典型案例千余例。

2024年8月17日，国家医保局通报的一起典型案例更是这一趋势的集中体现：国家与山西省医保局通过大数据筛查，对忻州、朔州5家医院进行专项检查，发现其涉嫌欺诈骗保。公安机关随即立案侦查，对涉案人员采取刑事强制措施，部分人员已被提请批准逮捕；医保部门中止了相关医保服务协议并追缴基金，卫生健康部门也同步对机构和人员作出了吊销执业许可、证书等严厉行政处罚。

然而，严厉处罚的背后，是监管力量不足的窘境。太原市医保局在其《2024年法治政府建设情况年度报告》中坦承，医疗保障领域监管难度大，面临“行政执法人员少，综合性专业执法人员更少”的困境。该局《2024年度行政执法数据表》显示，其执法人员数量仅有16名。

相关专家指出，仅靠医保部门单打独斗难以根治问题。需构建以人社部门为主体，公安、司法、财政等多部门协同，社会力量积极参与的综合监督体系，方能彻底堵塞基金监管漏洞。

根据《中华人民共和国行政处罚法》第六十七条，当事人应当自收到行政处罚决定书之日起十五日内，到指定的银行或者通过电子支付系统缴纳罚款。

另据《医疗保障行政处罚程序暂行规定》之条款，（被处罚单位）退回的基金退回原医疗保障基金财政专户；罚款、没收的违法所得依法上缴国库。