医疗纠纷律师：病历补写就算篡改？医疗纠纷中3种推定过错情形

一纸病历的改动，让甲的维权之路陷入绝境。

2022年3月，甲的母亲朱某因咳嗽、胸闷到某乡镇卫生院就诊。接诊医生在入院评估单写下“上呼吸道感染”的诊断，却在三天后朱某突发心衰死亡。悲痛中的甲要求封存病历时，发现关键记录存在蹊跷。

“住院病案首页”和“入院记录”被事后补充填写为“心力衰竭Ⅳ级”，与初始的“上呼吸道感染”诊断明显矛盾。更让甲无法接受的是，“医患交流记录”中关于治疗方案及风险的告知内容，竟全部是事后补写的。

卫生院辩称：“补充内容未涉及医疗方案调整，不属于篡改。”但当甲申请医疗损害鉴定时，司法鉴定机构却因病历修改问题直接退卷——关键证据链断裂，案件陷入僵局。

01 裁判结果

某法院经审理认为，卫生院对病历的补充填写已实质影响诊疗行为合理性判断，构成“篡改病历资料”。
依据《民法典》第1222条，直接推定卫生院存在过错，判决其承担80%赔偿责任，赔偿甲各项损失77万余元。

02 裁判理由

法院指出：病历资料的核心价值在于完整、客观记录诊疗全过程。
卫生院在患者死亡后补充填写“住院病案首页”“入院记录”等关键病历，且诊断结论与原始记录存在实质性差异，已破坏诊疗记录的客观性。
尤其“医患交流记录”全系事后补填，直接导致告知义务履行情况无法核实。

“判断病历补充是否构成篡改，应以是否干扰诊疗行为记录的完整性和客观性为界限。”判决书中的这句话，成为认定过错的关键标尺。

03 法律分析：3类病历问题直接推定过错

上海君澜律师事务所俞强律师提示：在医疗损害责任纠纷中，病历是认定事实的核心证据。当出现三类特殊情形时，法律直接推定医疗机构存在过错。

执业机构：上海君澜律师事务所（高级合伙人）
教育背景：北京大学法律硕士
执业领域：医疗损害责任纠纷、企业合规
俞强律师执业十余年，代理医疗纠纷案件超百件，对病历证据规则有深入研究。

1. 可直接推定过错的3种法定情形

根据《民法典》第1222条，患者受损且存在以下情形时，直接推定医疗机构有过错：

• 违反诊疗规范（如未做必要检查导致误诊）

• 隐匿或拒绝提供病历（如拖延封存、拒绝复制）

• 遗失、伪造、篡改或违法销毁病历（如修改关键诊断、丢失抢救记录）

某医院因增写病历内容导致司法鉴定无法进行，被法院认定需承担全部赔偿责任。

2. 篡改病历的认定标准

并非所有病历修改都构成“篡改”。法律认可的边界在于：是否破坏诊疗记录的完整性和客观性。

• 允许的修补：错别字更正、格式调整等不涉及诊疗实质内容的修改

• 构成篡改：改变诊断结论、补充治疗方案等影响医疗行为合理性判断的行为

如前述案例中，卫生院将“上呼吸道感染”改为“心力衰竭Ⅳ级”，即属实质性篡改。

3. 病历保存期限与合法销毁

• 门诊病历：保存不少于15年（自最后一次就诊日）

• 住院病历：保存不少于30年（自最后一次出院日）

在保存期内遗失或销毁病历（如机构撤销时擅自销毁），即构成“违法销毁”，可推定过错。
保存期满后因病案管理需要销毁的，属于合法行为。

4. 患者维权的3个关键动作

当怀疑病历被篡改时，上海医疗律师建议立即：

1. 证据固定：要求当场封存病历（医患双方共同签封）

2. 比对溯源：调取门急诊电子日志、缴费记录等辅助验证

3. 专业介入：申请病历真伪鉴定或医疗过错鉴定

某患者通过比对医嘱单与护士执行记录时间差，成功证实病历伪造。

04 风险防范指南（医疗机构篇）

1. 病历管理合规要点

• 禁止事后增补：抢救记录等特殊病历需在规定时限内完成（如抢救记录6小时内补记）

• 修改留痕制度：电子病历需开启修改追踪功能，纸质病历单线划改并签注修改信息

• 保存期限管理：建立超期病历专门销毁审批流程，留存销毁清册

2. 告知义务履行要点

• 告知内容双记录：知情同意书与病程记录中医疗方案描述保持一致

• 拒绝治疗留证：患者放弃检查/治疗时，需签署书面声明并存入病历

• 紧急救治存轨迹：无法取得患者同意时的审批记录、通话记录等同步归档

某三甲医院因手术同意书与麻醉记录单方案不一致，被认定未尽告知义务。

某卫生院因4处病历改动付出77万元赔偿的代价，警示着每一笔病历书写都连接着法律红线。
当甲拿到判决书时，最深的感触是：“病历封存那一刻，就决定了维权的成败。”

法律不要求病历完美无瑕，但绝不容忍真相被涂抹。

风险提示：
个案情况存在差异，本文内容仅供参考，具体案件需要咨询专业律师以获得针对性法律意见。

作者介绍：俞强律师
执业机构：上海君澜律师事务所（高级合伙人）
地址：上海市浦东新区世纪大道1198号世纪汇广场一座12楼
教育背景：北京大学法律硕士
专业荣誉：
2024年“君澜专业领航奖”
上海政法学院实习导师

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