机械通气的开始、实施和撤离

1.机械通气的开始

临床指标上，符合下述条件应实施机械通气：①经积极治疗后病情仍继续恶化；②意识障碍；③呼吸形式严重异常，如呼吸频率＞35～40次/分钟或＜6～8次/分钟，或呼吸节律异常，或自主呼吸微弱或消失；④血气分析提示严重通气和（或）氧合障碍：动脉血氧分压＜50mmHg，尤其是充分氧疗后仍＜50mmHg；⑤动脉血二氧化碳分压进行性升高；⑥pH动态下降。

2.机械通气相关参数

潮气量：8-10ml/kg（常用范围），ARDS保护性通气，保证气道平台压不超过30cmH20。

呼吸频率：8-20次/分，机械通气后依据血气分析等二次调整。

吸呼比：一般吸气时间0.8-1.2秒，吸呼比1:2-1:1.5，对于控制通气来说，可适当延长吸气时间来提高平均气道压，改善氧合。

吸入氧浓度：避免长时间高浓度吸氧，一般认为50%的吸氧是安全的。

触发灵敏度：压力触发-0.5--1.5cmH20；流量触发：1-3L/min。流量触发患者可能会更舒服。

PEEP：理论上应滴定最佳PEEP，但操作困难。

3.机械通气撤机筛查标准

导致机械通气的病因好转或去除，应开始进行机械通气撤机的筛查试验，包括客观和主观两部分，具体见下表。

（1）导致机械通气的病因好转或去除；

（2）氧合指数＞150～200mmHg；呼气末正压≤5～8cmH2O；吸入氧浓度≤40％～50％；动脉血pH≥7.25；慢性阻塞性肺疾病患者动脉血pH＞7.30，动脉血氧分压＞50mmHg，吸入氧浓度＜0.35；

（3）血流动力学稳定，没有心肌缺血动态变化，临床上没有显著的低血压，不需要血管活性药治疗或只需要小剂量血管活性药物如多巴胺或多巴酚丁胺每分钟＜5～10μg/kg；

（4）有自主呼吸的能力。医师的经验影响撤机的过程及结果，临床常发生过早撤机或延迟撤机，增加再插管率。可接受的再插管率应该在5％～15％之间。再插管使患者的院内获得性肺炎增加8倍，死亡风险增加6～12倍，而不必要延长机械通气可增加患者感染和其他并发症的风险，因此，尽早开始呼吸机撤机的筛查试验就显得很有必要。

4.撤机的的自主呼吸试验

自主呼吸试验（SBT）是临床上判断患者自主呼吸功能的有效方法。其基本方法是短期降低呼吸机支持水平或断开呼吸机后，观察患者自主呼吸情况及各项生理指标的变化，以对患者的自主呼吸能力做出判断，并为撤机提供参考。SBT的实施可采用以下3种方式：①T管，直接断开呼吸机，并通过T管吸氧；②低水平持续气道内正压，将呼吸机调整至持续气道内正压模式，压力一般设为5cmH2O；③低水平的压力支持通气：将呼吸机调整至压力支持通气模式，支持压力一般设为5～7cmH2O。目前研究显示，采用上述3种方法进行SBT的效果基本一致，临床医师可结合患者具体情况选用SBT的方式。

5.自主呼吸试验标准

①呼吸频率/潮气量（呼吸浅快指数）＜105；②呼吸频率＞8或＜35次/分钟；③自主呼吸潮气量＞4ml/kg；④心率应＜140次/分或变化＜20％，无新发的心律失常；⑤动脉血氧饱和度＞90％。

6.其他

必须评估气道。上气道梗阻、气道保护能力差是拔管失败的常见原因。气囊漏气试验可帮助检查气道水肿情况。吸痰频率＞2小时/次，说明气道尚可。咳嗽时峰流速＞160L/min，预示可以拔管。

来源：ICU主治医师手册，转载自急诊时间

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