【专题】探索全周期健康体重管理新路径

近日，由健康报社主办的“推进基层医疗提质增效 提升慢病管理能力建设——内分泌代谢科体重管理项目”走进江苏省常州市。从健康体重管理中心建设到多学科交流，会上，多位内分泌领域专家围绕健康体重管理的新模式、新技术、新思路展开讨论，共同探索全周期健康体重管理新路径。

构建全流程服务模式 探索规范化路径

健康体重管理是内分泌代谢科慢性病管理能力建设的突破口。常州市卫生健康委副主任潘国才表示，希望通过本次项目，打造标准化、可推广的诊疗路径，形成“常州模式”，培养更多技术骨干，带动基层健康体重管理和慢性病防控水平的整体提升，进一步促进信息互通、资源共享与技术帮扶，惠及更多的基层群众。

近年来，我国超重肥胖人群规模呈上升趋势，对个人和社会健康造成影响。超重肥胖问题需要全社会关注、系统性研究。作为一名内分泌领域专家，常州市第二人民医院原副院长成金罗对此深有所感：“早在2015年，我们就探索开展超重肥胖防治等相关工作，针对健康体重管理等需求，形成了一个多学科、规范性、多维度、个体化的诊疗体系。”

常州市第二人民医院党委书记、院长汤黎明介绍，近年来，医院在慢性病防治与健康管理领域持续发力，成立了健康体重管理中心，整合省级临床重点专科内分泌科、减重代谢外科以及市级临床重点专科营养科、运动医学科、心理科等多学科力量，构建布局一体化、诊疗一体化、区域一体化、信息一体化、医研一体化的“五位一体”全流程服务模式。

为进一步保障健康体重管理中心和全流程服务模式可持续发展，一些实招不断“亮出”。作为驱动健康转型的“引擎”，医务科在其中发挥了不可替代的作用。“我们建立了协作机制、明确联席会议制度，组建了包含核心科室与协作科室共同参与的多学科诊疗（MDT）团队，制定标准化诊疗路径，医务科全程参与协调，并协同绩效办等探索绩效激励方案，提升团队积极性。”在常州市第二人民医院医务科秦辉副教授看来，成功的关键在于医务科积极主动求变，进一步构建协作流程，建立科学评价体系以保障长效运行。

秦辉介绍，未来将围绕提升服务能力、加强信息建设、完善服务体系、树立标杆和营造氛围5大方向推进健康体重管理中心建设，逐步将“五位一体”全流程服务模式横向拓展至睡眠中心、压力管理中心等中心，纵向与社区、体检中心联动，构建全域健康管理网络。

“健康体重管理中心真正落地见效，离不开行政的牵头和支持。”常州市第二人民医院大内科主任、内分泌代谢科主任叶新华认为，超重肥胖人群就诊时面临挂号难、看病奔波、诊疗思维分散、诊疗难持续等问题，医院主动转变思维模式、优化健康体重管理服务至关重要，应进一步为患者提供一站式服务和多学科诊疗。

叶新华介绍，在统一流程方面，医院健康体重管理中心建立了健康体重管理门诊咨询的5A模式，即询问（Ask）、评估（Assess）、建议（Advice）、同意（Agree）、协助（Assist），促进诊疗一体化。此外，针对疑难重度肥胖患者，通过MDT团队为其制定个性化诊疗方案。当前，医院健康体重管理中心可进行营养干预、运动干预、行为心理治疗、药物及中医药治疗、菌群移植及手术等多种治疗手段。医院还不断探索“互联网健康体重管理服务”，通过线上线下多渠道提供健康体重管理和随访服务。

策略不断升级 新技术新方法见成效

肠道菌群通过调节宿主的免疫功能、代谢和营养，进而影响宿主的健康和疾病发展。常州市第二人民医院内分泌代谢科副主任医师袁小青介绍，研究显示，肥胖患者肠道存在一种“致胖菌”——巨单胞菌。“肠道健康是我们健康的‘根本’，肠道菌群与健康体重管理一些关键干预措施及临床治疗会相互影响。”袁小青分享道，通过菌群移植可显著改善肥胖导致的代谢异常，同时配合饮食、运动管理，达到较好的减重效果。

2017年，常州市第二人民医院成立肠道微生态研究与诊疗中心，常州市第二人民医院内分泌科病区副主任杜云峰表示，该中心在肥胖及其他代谢疾病和并发症的诊疗和研究方面取得了积极进展，期待更多内分泌和营养领域专家学者加入，共同推动肠道菌群视角下健康体重管理新策略的发展和进步。

常州市第二人民医院心脏康复中心主任、康复医学科副主任曹鹏宇分享了以心肺运动评估为核心的精准减重处方。“超重肥胖需要长期管理，不等于单纯减重，减脂肪、增肌肉是保障其安全、有效且可持续的重要组成部分。”曹鹏宇表示，一方面，要通过静态气体分析获得基础代谢率，制定长期饮食、运动方案；另一方面，要通过动态气体分析获得脂肪燃烧最佳值、心肺适能最佳区域、肌力提升有效点，指导精准化个体化体重管理。此外，还要强调动态管理，建立超重肥胖患者资料库，完善长效干预机制，有效避免体重反弹。

常州市第二人民医院临床营养师景茜分享了多个健康体重管理的成功案例。在这些案例里，坚持打卡、改变生活方式、改善饮食结构、找到热爱的运动形式是共同的关键词。“患者管理很重要，我们要能够及时发现问题，个性化制定生活方式干预方案。”在实践中，景茜发现，提高患者依从性一定要适应适合患者的日常工作生活，灵活调整，才能达到更好的效果。

在常州市第二人民医院内分泌代谢科副主任薛云看来，实现健康体重管理需要医务人员和患者的共同努力，如何充分运用多种策略和手段实现全程管理，了解患者情况、积极回应患者需求十分重要。为进一步提升管理效率和服务效能，今年8月，常州市第二人民医院上线了“健康体重管理陪跑服务包”。常州市第二人民医院健康体重管理中心副主任医师赵镇介绍，该服务包包括线下课体验、营养师饮食点评、饮食打卡提醒、体重打卡提醒、线上直播运动跟练指导等内容，依托线上健康管理平台，为患者提供更加规范化的全程病程管理服务。

在药物治疗方面，赵镇介绍，对于超重肥胖患者来说，减重治疗是降低心血管事件的有效干预措施。司美格鲁肽2.4mg作为首个具有主要不良心血管事件（MACE）获益的减重药物，为非糖尿病超重/肥胖症人群动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的二级预防提供了新的治疗选择，有望革新超重肥胖治疗临床决策。

常州市第二人民医院胃肠外科副主任医师焦宇文分享了减重代谢外科手术在多维健康体重管理体系中的作用。焦宇文表示，超重肥胖的控制需要一个长期的、多模式的方法，应考虑到每个人的治疗目标以及不同疗法的益处和风险。“未来，针对超重肥胖等问题，药物和手术应是‘双剑合璧’，共同解决问题。”焦宇文分享道，研究显示，将生活方式干预与减重药物和减重手术相结合，可带来体重减轻和维持的相关获益，减重手术未来应成为更全面治疗方案的一部分。

此外，与会专家学者还共同参观了常州市第二人民医院健康体重管理中心、运动康复中心、菌群移植中心、减重病房等，在交流与学习中就健康体重管理的前沿技术与临床路径进行了深入探讨。

成立于2023年的内分泌代谢科肥胖诊疗联盟为项目顺利推进提供了支持。现场，新增11家联盟成员单位名单（见附件）公布。据悉，当前，共有1000多家公立医院机构申请加入联盟，200多家医疗机构获批成为联盟成员单位，不断为促进肥胖诊疗标准化与规范化筑牢基石。

附件：第7批11家联盟成员单位名单

文：段梦兰

编辑：赵星月

审核：王小雪 刘阳河