慢阻肺不达合同标准为由拒赔重疾险，君审律所在沈阳法院成功获赔

慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）是一种严重危害人类健康的常见病，但其在重疾险中的理赔标准往往极为严苛，通常与“慢性呼吸衰竭”的终末期状态挂钩。这导致许多深受疾病折磨、生活质量严重下降的患者，因未达“终末”标准而无法获赔。君审律所在沈阳市代理的一起案件，挑战了这一不合理的理赔门槛，成功为客户争取到50万元重疾保险金。

一、 案情回顾：严重慢阻肺患者的呼吸之痛与理赔之困

2018年，张先生（化名）投保了一份重疾险。合同中对“严重慢性呼吸衰竭”的定义，通常要求肺功能测试达到极重度损害（如FEV1预计值<30%），并伴有静息状态下的低氧血症等客观指标。

张先生有长期吸烟史，自2020年起诊断为“慢性阻塞性肺疾病（GOLD 4级，极重度）”。他常年受困于严重呼吸困难、咳嗽、咳痰，轻微活动即感气促，无法正常工作，生活质量极差，需长期家庭氧疗和使用多种吸入药物。然而，其肺功能检测数值虽差，却未能完全“踩线”合同约定的最严重标准。保险公司在收到其理赔申请后，以“未达到合同约定的严重慢性呼吸衰竭标准”为由，拒绝赔付。

二、 保险公司的拒赔理由与争议焦点

保险公司的理由直接引用合同条款：客观检测数值未达标，故不符合赔付条件。

本案的争议焦点直指重疾险理赔逻辑的核心缺陷：
当一种慢性进行性疾病已对患者的日常生活能力、工作能力及生存质量造成毁灭性影响，仅因其个别客观检测数值未达到合同设定的极端阈值，保险公司是否可以否定其作为“重大疾病”的实质，从而免除保障责任？

三、 君审律所的法律分析与诉讼策略

我们认为，保险公司的标准是僵化且脱离临床实际的。我们的策略是构建一个以“功能性失能”为核心的论证体系，超越单纯的“数值之争”。

1. 构建以“生活质量丧失”为核心的证据链。
   我们没有纠缠于FEV1的百分比，而是将举证重心转向张先生真实的生存状态。我们收集并提交了：

• 医生证言：主治医生详细描述了张先生GOLD 4级的严重程度及其导致的严重功能性受限。
• 生活记录与证人证言：证明其无法完成穿衣、散步等日常活动，社交生活终止，需终身氧疗。
• 工作证明：证明其因疾病已完全丧失工作能力。
  我们向法庭呈现了一个被疾病剥夺了基本生活质量的鲜活个体，而不仅仅是一组冰冷的数字。

1. 论证合同标准与临床现实的脱节。
   我们邀请了呼吸病学专家出庭作证，指出重疾险合同中的肺功能标准是基于特定人群的统计值，而个体的症状感受与功能丧失程度，与检测数值并非绝对平行。张先生的情况，在临床上已被公认为最严重的阶段（极重度），其疾病负担是巨大且真实的。
2. 运用“合理期待原则”发起总攻。
   我们主张，一个合理的投保人对于“严重慢性呼吸衰竭”保障的期待，是基于疾病导致的呼吸功能严重障碍和由此带来的生活工作能力的根本性丧失。当张先生因慢阻肺而达到需终身氧疗、丧失劳动能力、生活无法自理的境地时，他完全有理由期待这属于保险保障的范围。保险公司设定的脱离实际生活的、过高的数值门槛，严重违背了投保人的合理期待
3. 强调保险的保障目的与公平性。
   我们陈情，重疾险的目的在于补偿因疾病导致的收入中断和康复费用。张先生的状况完全符合这一目的。若固守僵化条款，将使保险在患者最需要的时候失去意义。

四、 法院判决与案件结果

沈阳市某中级人民法院经审理，采纳了我方关于疾病功能影响和合理期待的论述。法院认为，张先生所患慢阻肺已至极重度，对其日常生活和工作能力造成了严重且永久性的影响，符合重大疾病保险的保障精神。保险合同约定的客观标准仅为判断严重程度的参考之一，而非唯一标准。保险公司机械适用该标准拒赔，未能充分考虑被保险人的实际病情与功能状态，有违公平原则及诚信精神。最终，法院判决保险公司向张先生支付重大疾病保险金50万元。