科普｜从“安全”到“肝损”——中药饮片使用中不可忽视的风险

中药饮片是国人服用的天然药物，历千年而不衰。近年来中药肝损频发，打破了人们的“天方言”“不药而治”。从“安全”到“肝损”，隐患和风险到底体现在哪里？值得思考。

一、中药饮片引起肝损伤的原因

（一）药物本身的因素

（1）药材本身含肝毒性成分： 何首乌、雷公藤、千里光等中药饮片含吡咯里西啶生物碱，生物碱在人体肝脏内的代谢产物存在肝毒性。代谢产物可以与肝细胞内生物大分子物质结合，影响肝细胞正常的结构，造成肝细胞的损伤及死亡。随着肝细胞受损的进一步累积，肝功能逐步出现异常，例如：转氨酶的升高、胆红素的代谢障碍等。 大黄、虎杖、决明子均含有蒽醌类衍生物，长期大量使用可能伤肝。

（2）药材质量问题：包括药材品种混淆，如将有毒的“关木通”误作“木通”使用；将有毒的“土三七”误当作无毒的“三七”使用。产地差异，不同产地的同种药材，其化学成分和毒性可能有很大差异。炮制不当，中药炮制（如蒸、煮、炒、炙）是减毒增效的关键步骤，如附子、半夏等需特定炮制减毒，炮制不达标则毒性残留。储存不当药材发霉，如产生黄曲霉素、变质也会产生肝毒性物质。污染，如药材霉变产生黄曲霉素，或种植过程中农药、重金属残留等问题。

（3）药物相互作用：饮片之间的联用可能产生相互作用。两种或多种中药饮片同用可使进入体内的药物经肝脏代谢变化产生差异，比如黄药子与大黄联用，2种药物进入肝脏后可能相互作用加重肝脏毒性。

（二）使用的相关因素

（1）服用剂量不当：饮片超剂量或长期服用是造成中药肝损的常见原因之一。如何首乌，小剂量具有补肝肾等作用，大量使用或长期服用易使药中的成分沉积在肝脏中，沉积剂量越高，越会导致对肝细胞具有毒性，使肝细胞受损。有动物试验发现，随着何首乌超量增加，动物肝脏损伤指标水平的转氨酶（AST、ALT）会大幅增加，由此验证了量的多少和肝损伤关系。

（2） 不合理配伍：违反中药“十八反”“十九畏”等配伍原则，或与西药联用不当（如含鞣质的中药与肝酶代谢类西药合用，可能增加肝脏负担），可能引发毒性叠加或代谢紊乱。

（3）药证不符：中医讲究“辨证论治”，如果药性与病情和体质不符，不仅无效，还可能“雪上加霜”，损伤脏腑（包括肝脏）。例如，给湿热体质的人误用温补药材，可能导致肝胆湿热加重。

（4）煎煮不当：煎药的器皿材质选择不当，也会造成肝损。一般建议搪瓷或砂锅来煎煮中药，如果用铝锅或铁锅煎煮会影响药物的疗效，甚至会产生有毒、有害物质，这些物质长期摄入会对人体产生不良影响，包括肝肾损伤、神经系统损伤、骨骼异常等。煎煮方式不当可能增加肝损伤风险，这与药物成分释放、毒性物质生成及代谢负担密切相关‌。若未按特殊煎法（如久煎、先煎）处理，可能导致肝毒性成分（蒽醌类、呋喃去甲基二萜类）过量释放；煎煮时间不足或过量也会使肝脏代谢压力增大，如川楝子、雷公藤等，未充分煎煮易致中毒性导致肝损害‌。‌

二、如何合理使用中药饮片避免肝损伤

（一）专业指导

（1）中医师的辨证施治

中医师在中药饮片使用的过程中发挥着重要的作用，根据病人的具体病症、机体的状况等进行辨证施药、合理组方。中药处方必须以安全、有效的原则为准，充分发挥中药饮片治疗效果的同时，降低对病人肝脏带来的不良影响。

同时关注特殊人群：部分人群因基因差异，肝脏代谢酶活性异常，对某些中药成分的解毒能力下降，易导致毒性物质蓄积，引发肝损伤；本身患有慢性肝病、肾功能不全的人群，肝脏代偿能力较弱，服用中药后更易诱发或加重肝损伤；孕妇、哺乳期女性、老年人及儿童的肝脏功能尚未完善或有所减退，对中药毒性的耐受度较低，更易出现肝损伤。

（2）药师的把关

药师在调配过程中要对饮片配伍、药量进行审核，对于会造成肝损类的中药饮片，需特别关注其使用剂量。在工作中发现不合理处方要及时和医师进行沟通交流，及时修改处方，以免导致患者因错误服用中药饮片从而诱发肝损伤的现象出现。同时应对患者进行中药饮片的服用方法及注意事项的指导。

（二）正确的煎煮

煎药器皿的选择：煎药的器皿以砂罐最好，因其受热均匀，不会使中药的有效成发生化学变化，如果没有砂罐也可用不锈钢、搪瓷等器皿代替。但是不宜用铁锅或铝锅等器皿。在煎煮过程中，应严格遵医嘱，按照正确的煎煮方法煎煮中药，避免对肝脏产生损害。

（三）患者的自我管理

在中药饮片使用过程中，要关注身体状况变化，一旦感到身体出现疲乏、食欲下降、恶心呕吐、小便黄赤等反应，考虑为药物性肝损伤的“先兆”，应及时就诊，就诊时向医生提供服用的中药处方及煎煮方法，以供医生详细了解患者的病情，从而有针对性地采取相应的药物治疗和处理办法。定期监测肝功能，出现乏力、黄疸立即停药。‌注意日常饮食，加强体能锻炼，避免过度劳累等有助于提高机体抵抗力和体质，减少中药饮片致肝损伤的风险。

中医用药事关百姓的健康和安全，衷心希望医与药共同努力，以科学引领，以智慧开门，使传统中医安全用药之门得以开启，从而使中医药在新时代，展现新的色彩，护佑百姓的健康。

作者： 马莹 上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院药学部