2025国谈闭幕，商保谈判悬疑：“我们也是尝试着申报”

11月3日下午，一年一度的国家医保谈判正式收官。今年国谈首次引入了商保创新药目录。健识局获悉，商保创新药目录谈判在2日、3日两天进行。

国内药企集中在11月2日下午完成谈判，包括百济神州、复星凯瑞、驯鹿生物、合源生物等药企代表现身；11月3日主要有外资企业进场协商，辉瑞、礼来、BMS等企业代表进场。

今年共有121款药物通过了商保创新药目录的形式审查。诺和诺德的司美格鲁肽片、百济神州的泽尼达妥单抗，以及历年来基本目录谈判的“老大难”品种，国内获批的五款CAR-T产品。最后一天谈判日主要进行商保谈判，很多已经完成医保谈判的品种再来和商保做最后的讨价还价。

业内人士表示，今年商保创新药目录属于是“摸着石头过河”。接下来的落地实操，比如商保落地结算，创新药价格保密机制，保险公司如何响应都还是未知。商保创新药目录的推进需要建立一个多方参与、多方反馈的机制，未来这项制度格局会更加清晰。

迈出谈判的第一步后，这些问题的答案将在2026年一一揭晓。有商保专家向健识局表示，“国家医保局出面为之搭建一个桥梁，这是商保创新药目录设立的一个关键意义。”

高值药品的创新支付通道

2025医保谈判中，有79个品种在医保、商保双双入围。这些品种将先进行基本目录谈判，谈判失败的，则转入商保目录的价格协商环节。国家医保局还特别为之开了“绿灯”，明确商保目录药品可豁免基本医保自费率考核，符合条件的病例不纳入按病种付费范围。

另外有42个品种单谈商保。和前面的79个品种相比，这些只谈商保的药在报销方式、报销比例会不会有差异，目前还没消息传出。比如几款CAR-T药品中，伊基奥仑赛、纳基奥仑赛、泽沃基奥仑赛同时申报了医保和商保谈判。被多年拦在医保门外的阿基仑赛、瑞基奥仑赛只谈商保。

商保创新药的谈判本质上是药企与保险公司的让利，业内对于谈判降幅比较乐观，认为会低于基本医保目录的降幅。对于细胞基因治疗企业们来说，商保创新药目录都是一次突破CAR-T产品的销售瓶颈的尝试，有望打开受限的市场空间。从现场反应来看，部分药企已经取得了喜人的结果。

不过，商保创新药目录对高值创新药销售放量会有多大助益，仍是未知。有企业坦言：“我们也是抱着尝试的态度来申报。”

业内人士向健识局分析，基本医保与商保的属性、逻辑都不同，商保创新药目录的实施也并非强制，后续的商保公司的积极性，创新药的支付衔接、进院准入等都是亟待解决的问题。

落地支付仍待完善

今年的商保创新药目录会如何落地？业界的目光现在主要集中在惠民保、百万医疗这样比较成熟的商保产品上。《中国创新药械多元支付白皮书（2025）》显示，2024年，惠民保共纳入创新药672个，比2021年增长了1.8倍。

惠民保虽然覆盖范围最广，但保费资金池有点捉襟见肘。2020年来，全国惠民保的总参保人次增速趋缓，2023年同比增长速度仅有6%。绝大多数惠民保产品都面临一定的续保压力。公开数据的53个惠民保产品中，参保率超过50%仅6个。数据显示，截至2025年7月底，全国累计推出的313款地方性惠民保产品中，202款产品在正常运营中。

只有浙江省惠民保最为突出，2024版“浙丽保”以91.34%的参保率在全国居首，但这只是经济发达地区的个案。

商保整体对创新药支付能力有限。《白皮书》显示，2024年，医保基金用于创新药的支付约710亿元，占比44%；商业健康保险支出约124亿元，占比只有7.7%。从这个角度看，与其说商保支持了创新药的支付，不如说创新药进商保，提升了商保的价值。

2023年，中国首发上市的新药占比增加到了29%，仅次于美国。创新药越来越不可能单靠基本医保支持，这也不利于创新药行业的长期发展。商保名单里要有好药，才会吸引来更多的投保人。这个“先有蛋还是先有鸡”的问题，就通过这次商保谈判迈出了实质性解决的第一步。

商保创新药目录推出后，是否要促进商保公司推出新的产品或组合，来帮助创新药的销售放量，这都是需要考虑的问题。但无论如何，商保创新药目录，是一次优化创新药械多元支付机制的有益探索，业界仍在观望。

撰稿丨杨曦霞

编辑丨江芸 贾亭

运营｜廿十三

插图｜视觉中国

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