被医保“拒绝”的百万贵药，等来了商保谈判机会

文｜胡香赟

编辑｜海若镜

10月30日开始，一年一度的国家医保谈判（“国谈”）正在北京全国人大会议中心进行。周期上比往年更长，持续约4-5天。

深秋的北京，参与谈判的药企代表面对场外媒体的询问大多沉默不语，“局里保密要求很高”。但偶尔能从代表们脸上捕捉到的笑意，往往意味着谈判结果不错。

谈判首日主要涉及普药，如抗感染、麻醉阵痛类药物，以肿瘤药为代表的更受关注的创新药品种则被安排在今明两天。但不同于往年，今年医保谈判的最大变化在于，单独新设立了一项“商保创新药目录”。

36氪获悉，商保创新药目录的议价或从11月1日开始。

所谓商保创新药目录，最初以“丙类医保”被熟知，是国家医保局为缓解高价新药支付矛盾在今年首次增设的目录，主要针对那些价格昂贵、个人自费，常规来讲难以被纳入基本医保目录，也就是俗称的“甲类”“乙类”医保的创新药。

但和基本医保目录调整相似，商保创新药目录的确认也要经历企业申报、形式审查、专家评审、谈判/竞价/价格协商等多个环节。8月时，国家医保局已经公布了121个通过形式审查的申报药物，以高价肿瘤药、罕见病等药物为主；专家评审工作则于9月底结束，经历临床、保司、高校、第三方服务机构等多方成员、多轮投票表决后，还留在“牌桌”上的药品已不足30个。

而明日即将开始的“价格协商”环节，是这些参与“吃螃蟹”的产品能否最终进入首批商保创新药目录的关键。

据了解，降价预期上，往年进入基本医保目录的“国谈”药品平均降幅在50%-60%之间。但由于进入商保创新药目录对药品放量销售的影响未知，药企让步的意愿或许有限。

“我们认为会比‘国谈’降幅低，可能在10%-30%之间。”有保险从业者提到。

商保对“一类新药”有倾斜， 5款CAR-T即将参与议价

相较基本医保目录，申报商保创新药目录的要求更多，需要是5年内上市新药或罕见病药物，同时提供被纳入惠民保或其他商业健康保险的信息，比如价格/折扣、赔付信息等。

但值得一提的是，按照国家医保局的规定，如果符合要求，同一种药物可以同时申报医保和商保谈判，遵循“先谈基本医保、再参与商保价格协商”的顺序。这相当于给了参与商保创新药目录谈判的产品又一次机会。

因此，今年共有79个新药同时申报了基本医保目录和商保创新药目录。

一位此前参与了商保创新药目录专家评审环节的人员表示，本次商保创新药目录的整体设计理念、规则都比较开放，最终筛出的品种虽比较少，但病种覆盖面较广，包括多个肿瘤、代谢，以及罕见病等。

“对几类产品有倾斜，比如创新程度高、疗效确切、患者获得感强的一类新药，以及已经纳入进地方惠民保和商业健康险里的产品，我认为，其中存在不希望患者断药的想法。”

品种上，除传奇生物的西达基奥仑赛外，其余符合规定的5款已上市CAR-T疗法都申报了商保创新药目录，其中合源生物、驯鹿生物、恺兴生命科技的产品为“双报”。在专家评审环节，这5款CAR-T疗法也“百分百通过”，即将走向“议价”桌。

5款申报商保创新药目录的CAR-T疗法示意

可以说，CAR-T是高价创新药与国家医保的“纠葛往事”中最有代表性的一类产品。它们的年治疗费用都达到100万元，即便最大程度叠加各类报销后，患者自费仍能达到35万元以上。

此前，CAR-T类产品曾多次尝试进入基本医保目录，均以失败告终。在基本医保目录“50万不谈、30万不进”的潜在框架下，以CAR-T为代表的不少高价肿瘤创新药、罕见病药物很难入选，导致入院和商业化艰难。

而商保创新药目录方案，正是要给这些“曾经没希望的药物一个新的希望”。

要注意的是，这份希望并不是像基本医保目录那样直接给予“以价换量”的优惠，它更像是一场“以价换政策”的尝试。

首先，商保在国内的总盘子并不大。哪怕是前两年政府部门大力支持的惠民保，如今的参保体量基本维持在3亿人左右水平，少部分产品一度面临“赔穿”风险。如果是以商保创新药目录为核心设计新的保险产品，能放量到什么程度，目前尚难预测。

多位受访者认为，药企愿意参与商保创新药方案，其实更重背后的政策“承诺”。

此前，国家医保局方面已明确表示，给予纳入商保创新药目录的药品“三除外”支持，即不纳入基本医保的自费率指标、不纳入集采中选可替代药品的检测、相关商保险保障范围内的创新药应用病例不纳入按病种付费的范围。

这相当于在当前药企最关注的DRG/DIP（按疾病诊断相关分组/按病种分值）政策上开了道口子，为高价创新药支付提供更大的空间。

“进院销售对很多药企是有吸引力的，尤其是对于手术或住院药品。一是现有政策下，很多院外药采购受限；二是即便是院外购药，有些也受DRG考核限制。因此，行业对这份目录的关注度很高，很多药企将该目录谈判工作作为下半年的工作重点。”近日第14届中国罕见病高峰论坛上，宸汐健康医药事业部总经理余晶逸对36氪解释。宸汐健康是国药控股旗下的健康管理和患者综合服务平台，曾协助复星凯瑞CAR-T推出“按疗效支付方案”。

与此同时，纳入CAR-T这类“明星产品”也是保司方所期待的。因为商保本质上是补充型的健康消费品，而明星产品具备广告效应，有助于为保司带来更大的参保人群。

从此前国家医保局公开的形式审查名单上也能看出这一点。121款药物中，有不少都是产业投资领域的热门品种，其中包括8款PD-（L）1药物、3款海外企业的ADC产品，以及核药、流感疫苗等；适应症上，除肿瘤外，还覆盖减重、自免、神经、减重等。

药企：更关注目录如何落地、约束性有多强

创新药支付的问题讨论多年，行业已经形成的共识在于，高价药支付一定要靠多元手段，即多主体负担、多层次保障。

“我们希望大家意识到，药品定价不是针对患者个人的，应该是集体的、社会共担的。”一位产品通过商保创新药目录专家评审环节的企业人士提到。

去年底的全国医疗保障工作会议上，国家医保局方面就曾多次提及发展商业健康保险的重要性。除国家医保外，大病保险、专项基金、慈善捐助等不同方式都需积极参与，为高价创新药支付提供可能性。

如今，商保创新药目录被寄予厚望的原因也正在于此。只是，由于目录将如何执行尚未有定数，导致药企和保司仍存在一些顾虑。

“对名单高度关注，对结果保持观望。”前述保险从业者总结。

外界往往认为，分歧在于保险公司是否愿意“掏钱”，但事实并非如此。“商业保险公司作为支付方是愿意承担这部分成本的，因为它们已经在惠民保等各类产品中为大量创新药买单，未来也不太可能压缩这部分预算。现在，如果国家医保局愿意提供价格优惠，对它们来说从理赔的成本控制角度没有问题。”余晶逸表示。

相较之下，如何设计出一套让医保、金融监管总局等政府部门，保司、药企、医院等执行机构都满意的执行方案，可能是更大的难题：比如，保险公司在选择纳入目录中的哪些药物上有没有自主权？目录执行时的监管由哪个政府部门来做？药企愿意打折，但打折的钱给谁？这些细则都有待商榷。

前述参与评审的专家认为，这个过程中，医保部门或许希望保司能发挥起更大的作用，“他们希望‘商保可以更快跟上创新药发展的步伐’”。

据介绍，在现行的商保产品运行中，很多时候是在“被动执行”，比如在赔付条款设计上较为直接，缺少前置条件和附条件的设置等。

“如果能借由本次目录的出台，让商保也可以围绕这些产品做更多的管理体系调整、产品设计，比如设置自己的用药路径指南，要求赔付某款药物的前提是做过某项检测。在支持创新药支付的同时，也让商保关口前移，推动商保的发展。”前述参与评审的专家表示。

另一方面，这或许也意味着让商保创新药目录起到过渡和衔接的作用，比如让创新药先进入商保目录执行一段时间、积累一定的真实数据后，再考虑将其纳入基本医保中的乙类目录。