血压超130/80就要吃药？新指南解读：关键看这个

国内外标准不一样，测对血压才好判断。

整理| 医学界报道组

第36届长城心脏病学大会暨亚洲心脏大会2025（GW-ICC/AHS.25）在北京国家会议中心隆重启航。本届大会以“心域无界，智向未来”为主题，凝聚着大会对心血管领域发展的深度思考与美好期许。会上，四川大学华西医院张新军教授受邀对《2025年加拿大基层高血压指南》[1]（以下简称加拿大指南）进行深度解读。

该指南专门针对城市社区、农村等初级医疗机构的高血压人群管理，这与我国基层高血压管理的需求高度契合，并提出了以自动血压测量为基础的诊断标准、强调心血管风险分层在治疗决策中的核心地位，推荐简化而高效的药物治疗路径。本文整理张新军教授的精彩解读，以飨读者。

图1：张新军教授汇报现场

诊断标准：130/80mmHg与测量方式的革新

张新军教授首先强调，高血压作为一种慢性病，其管理体系存在明确的分工：绝大多数患者的长期日常管理需在基层医疗机构完成，而高级别医院更多承担复杂病例、难治性高血压或继发性高血压的诊疗任务，这一管理定位与加拿大压指南的核心导向高度契合。

在诊断标准方面，加拿大指南将高血压的诊断阈值设定为≥130/80mmHg，这一标准与美国及中国台湾地区一致，不同于中国大陆与欧洲仍沿用的≥140/90mmHg。值得注意的是，加拿大指南的这一诊断标准并非基于传统手工测量，而是建立在“自动血压测量”的基础上——张新军教授指出，目前加拿大已在医疗机构、药店乃至家庭中广泛普及电子血压计，以自动测量方式替代传统手工测量，这种模式能有效减少“白大衣高血压”（诊室测量值偏高、诊室外正常）的干扰，显著提升血压数据的真实性与可靠性。

同时，加拿大指南进一步明确了诊断的“多维验证”原则：确诊高血压时，不能仅依赖单次诊室自动测量结果，必须结合24小时动态血压监测和家庭自测血压结果综合判断。

对于这一诊断标准的争议，张新军教授引用我国孙英贤教授团队的研究给出了关键参考（图2）：血压处于“正常高值”（收缩压130~139mmHg，舒张压85~89mmHg）的人群，在全因死亡风险上与正常血压人群无显著差异。然而，在心血管死亡风险方面，该人群已表现出明显升高，尤其当患者合并多种危险因素、靶器官损害或已有心血管疾病时。

图2 强化降压组的心血管疾病绝对风险降低

高血压治疗：时机、目标与药物方案

（一）治疗时机：结合“血压水平”与“心血管风险”双重评估

加拿大指南打破“仅以血压水平决定治疗启动”的传统逻辑，强调结合患者心血管风险分层制定策略，具体建议如下：

➤ 立即启动药物治疗的情况：

• 收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg，无论风险分层如何。

收缩压130~139mmHg，但心血管风险为“高危”（如合并多重心血管危险因素、靶器官损害或心血管疾病）。

➤延迟启动药物治疗的情况：

• 收缩压130~139mmHg且心血管风险为“低中危”：优先进行为期12周（3个月）的生活方式干预，若干预后血压仍未达标，再考虑药物治疗。

这一策略与我国指南既有共识也有差异。我国指南对“非高危”人群的药物启动时机更谨慎，明确提出“正常高值阶段（120~139/80~90mmHg）的非高危患者，生活方式干预是首要措施，暂不推荐药物干预”；且对于无心血管疾病史的低中危患者，建议在收缩压≥140mmHg后启动药物治疗，因研究显示此阶段干预的心血管获益更显著——而收缩压140mmHg以下时，药物治疗的获益尚未明确。

（二）药物方案：简化联合治疗，优先单片复方制剂

考虑到基层医疗的实操性，加拿大指南推荐“小剂量联合治疗”为核心策略，避免单药大剂量使用带来的不良反应，同时提升降压达标率，具体方案如下：

1）初始联合治疗：优先推荐单片复方制剂，其优势在于提高患者服药依从性，减少漏服风险。联合治疗推荐组合为如下：

血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）+噻嗪类利尿剂；

血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）+噻嗪类利尿剂；

ARB+长效二氢吡啶类钙拮抗剂（CCB）。

2）三药联合治疗：若两药联合后血压仍未达标，推荐“ACEI/ARB+长效CCB+噻嗪类利尿剂”（即A+C+D方案）。

3）四线治疗：若三药联合仍不达标，在强化生活方式干预的基础上，可加用螺内酯。PATHWAY-2研究证实（图3），螺内酯作为四线药物，其降压效果优于其他类型药物，是难治性高血压的优选方案之一。

图3：应用螺内酯与其他药物对比

启示与思考：中国实践的参考价值

1.重视诊室外血压测量的推广：我国基层机构目前仍以诊室测量为主，白大衣高血压和隐蔽性高血压的漏诊率较高。可借鉴加拿大经验，逐步普及家庭自测血压设备，并将24小时动态血压监测纳入高危人群的常规评估项目，提升诊断准确性。

2.细化风险分层指导治疗：加拿大指南“血压水平+风险分层”的双重评估模式，可帮助我国基层医生避免“过度治疗”或“治疗不足”。建议基层医生在临床中严格落实心血管风险分层（如结合年龄、血脂、血糖、靶器官损害等指标），为不同风险人群制定个体化方案。

3.强化单片复方制剂的应用：我国基层患者服药依从性仍有待提升，单片复方制剂能减少服药次数和剂量，降低不良反应。建议进一步推动SPC在基层的可及性，同时加强患者教育，告知联合治疗的优势，提高用药依从性。

4.平衡“早期干预”与“证据支持”：加拿大指南对130~139mmHg高危人群的早期药物干预，为我国提供了新思路，但需结合我国人群的研究证据。未来可开展更多针对我国基层人群的临床研究，探索更适合我国患者的诊断和治疗阈值。

总结

《2025年加拿大基层高血压指南》以基层实操性为核心，在血压测量规范、诊断标准、治疗时机与药物方案上均提出了明确且简化的建议。其“130/80mmHg诊断阈值”“结合风险分层启动治疗”“优先单片复方制剂”等策略，为我国基层高血压管理提供了重要参考。但临床应用中需注意，指南并非通用模板，需结合我国人群的流行病学特征、医疗资源分布及研究证据进行个体化调整。未来，我国基层高血压管理需进一步推动“诊断标准化、治疗个体化、管理长期化”，通过多学科协作和医患共同参与，实现高血压的有效控制，降低心血管疾病负担。

参考文献：

[1]Hypertension Canada guide line for the diagnosis and treatment of hypertension in adults in primary care. CMAJ, 2025, 197(20): E549-E564.

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