射频电灼术：适用于体内植入装置患者的安全选择

摘要

非心脏植入式电子设备（NCIEDs）——包括脑深部刺激器（DBS）、脊髓刺激器（SCS）以及其他日益增多的设备——在围手术期的广泛应用，给认真负责的围手术期护理团队带来了重大挑战。预先存在的植入设备可能导致的主要手术并发症可分为两类。第一类是对相关设备周围组织的直接热损伤风险，以及热量的横向扩散，这一威胁尤为严重。当然，当周围组织是神经组织且可能涉及大脑深部结构或脊髓结构时，这些担忧就更加迫切。至于第二类预期的危险，还存在电灼与装置本身之间的破坏性相互作用的担忧。考虑到患者为获得可植入装置以及后续调整和调谐所投入的全部成本，以及可能出现的无法控制或无意识释放电流的风险，这是一个重大问题。可以想见，此类相互作用可能导致患者原有神经系统疾病或慢性疼痛的控制恶化，使得病情恢复到基线水平变得难以预测，甚至在没有进一步术后干预的情况下无法实现。我们报告一例56岁男性患者的病例，该患者同时患有采用脊髓电刺激（SCS）治疗的糖尿病神经病变和采用脑深部电刺激（DBS）治疗的帕金森病，并接受了三支冠状动脉旁路移植术（CABG）。由于担心电灼设备与非心脏植入式电子设备（NCIEDs）之间可能产生相互作用，导致直接热损伤及设备故障，术前关闭了两个内置装置的电源。此外，尽管双极电凝对于NCIEDs患者是相对安全且更广为人知的选择，但手术团队指出了其止血效果欠佳的缺陷。考虑到这一点，决定采用普美康等离子刀（美敦力公司，明尼阿波利斯，明尼苏达州）单极射频电凝术。据制造商称，该技术对神经心血管植入式电子设备的损伤风险显著较低。患者顺利接受了心脏手术，未出现出血并发症或对植入设备造成意外影响，设备周围组织也未发现明显或疑似热损伤。

简介

留置医疗设备的存在日益成为围手术期和术中护理团队关注的问题。虽然麻醉医师普遍熟悉心脏起搏器、自动植入式心脏复律除颤器等心脏植入设备的围手术期管理，但近年来非心脏植入式电子设备（NCIEDs）的规范化围手术期管理愈发重要，部分领域专家呼吁制定与心脏设备类似的NCIED管理指南。神经调控植入设备（NCIED）的清单不断扩展，新增了针对疼痛和其他神经系统疾病的外周神经、轴索和颅内治疗方案，涵盖帕金森病、周围神经病变、缺血性疼痛、幻肢痛、复杂区域性疼痛综合征、背部手术失败综合征（或称2型持续性脊柱疼痛综合征）、尿失禁、阻塞性睡眠呼吸暂停等多种病症。除了脊髓刺激器（SCS）和脑深部刺激器（DBS）外，非心脏设备的清单已扩展到包括迷走神经刺激器、胃刺激器、膈神经刺激器、骨刺激器等，并且此类设备在治疗方案中的使用时间越来越提前。曾经作为最后手段的方法如今已成为日益普遍的解决方案。当携带此类装置（如本例患者安装多台设备）的患者接受手术时，对手术设备潜在交互作用的预见性管理至关重要。虽然围手术期设备管理通常由设备制造商规定，包括将植入式心脏电子设备的振幅调至最低、置于安全模式或完全关闭，并通过选择合适的设置和尽量将接地垫远离留置设备来降低单极电灼的风险，但相关风险和潜在并发症必须因人而异进行评估和妥善处理。本报告描述了一名同时携带颅内和神经轴神经心血管植入式电子设备（NCIED）的患者接受开放式心脏手术的病例，揭示了对此类装置进行适当围手术期管理的重要性，同时阐明了射频电灼术作为该患者群体中安全有效的外科工具这一较少被讨论的选项。

病例展示

一名56岁男性患者，有糖尿病病史，伴有糖尿病性神经病变，近期植入了脊髓刺激器（图1帕金森病伴植入式脑深部电刺激术（图1, 2患者患有高血压、高脂血症及新近诊断的冠状动脉疾病，在全身麻醉下接受三支冠状动脉旁路移植术（CABG）。

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图1

图1：患者左胸部的脑深部刺激器位置（上箭头），脊柱刺激导线（下箭头）也可见于胸椎下方（DBS：脑部刺激器；SCS：脊髓刺激器）。

图2

图2：患者DBS导线的位置（箭头所示）（DBS：脑深部刺激器）。

患者计划在内窥镜下进行桡动脉采集，作为其手术的一部分。麻醉团队对其非心脏植入式电子设备（NCIEDs）进行了谨慎管理，使用患者自带的遥控器将两台NCIEDs妥善关机，并要求避免使用单极电凝。此时发现内窥镜下桡动脉采集技术仅兼容单极电凝设备。

经过医疗团队间的讨论，最终共同决定放弃内窥镜桡动脉采血管技术，转而采用开放式大隐静脉采集术。开放式术式使手术团队得以使用美敦力公司生产的等离子刀射频电凝设备（明尼苏达州明尼阿波利斯市），其接地垫被妥善安置在患者髋部——即脊髓刺激器植入体对侧位置（确保该设备与患者体内所有植入装置保持最大距离）。这一决定的主要担忧在于新型电凝设备可能导致不可预测且可能不足的止血效果。

最终，这些担忧无一成真，该装置提供了充分的止血效果，手术医师的定性评估及无需输血即为明证。通过上述措施，避免了烧灼与装置之间的不良相互作用，包括装置故障和热损伤的担忧。术后，患者在麻醉后监护室用遥控器重新开启了体内装置。患者的两个非心脏植入式电子装置均未出现即时并发症，术后恢复情况与预期一致，逐步回归术前基线水平。

本案例展示了对接受心脏手术的多重非心脏植入式电子装置（NCIED）患者实施的前瞻性管理。若忽视对体内装置的适当考量，NCIED患者将面临设备故障或电灼伤热损伤的重大风险。其他需高度警惕的交互作用包括NCIED与电流源（如神经监测技术、除颤、心脏复律、电抽搐治疗电极及磁共振成像）之间的相互影响。.

对我们的患者而言，这些潜在风险中最需关注的是原计划使用的单极电灼术可能损伤关键神经结构。单极电灼术存在多种替代方案，包括双极电灼术、透热疗法、超声手术刀、Harmonic（爱惜康公司，俄亥俄州辛辛那提）以及单极射频电灼术（如等离子刀）。这些技术对于植入神经刺激装置的患者各有独特风险特征，其中部分方案安全性更高。双极电刀产生的电流仅局限于切割器械的两个电极之间。与传统方法相比，其在充分分离组织和止血方面的能力可能稍逊一筹。透热疗法是通过电磁电流产生热量，对于植入非心脏电子设备的患者普遍存在安全隐患。超声刀或谐波手术器械能精准向组织传导热量，且不会在患者体内诱发电流。这些器械在植入心脏电子设备患者中的使用已展现出良好前景。.

PlasmaBlade是一种单极射频电灼器，与传统电灼器相比，它能在治疗组织中减少热扩散并降低能耗。研究证实其对植入心脏电子设备的患者手术具有可行性。在选择替代电灼工具前，应参考制造商针对非心血管植入式电子设备（NCIED）的具体安全建议，部分制造商明确披露了不同电灼方式的安全性差异。综合考量设备可用性、手术偏好、止血需求及NCIED制造商建议后，本例最终选用等离子手术刀。

尽管PlasmaBlade在技术上是一种单极设备，但它与传统单极电刀的不同之处在于，它使用射频在比传统单极电刀更低的温度下分离和凝固组织，并且这种方式减少了对周围组织的热损伤。接地垫仍应远离所有体内植入设备的任何部分。尽管如此，我们的病例中未出现意外出血或输血情况，证明仍可实现充分止血。这支持该设备可用于植入或更换非接触式体内电子装置（NCIED）的患者，以及接受与NCIED无关手术的患者。.

除了需要了解神经和心脏植入式电子设备（NCIEDs）的存在，并寻求替代的电凝、成像和神经监测方法外，围手术期护理团队还必须高度重视植入设备（包括发生器和电极路径）的具体位置。这有助于评估患者因电流诱发风险的程度，同时也能指导接地垫的合理放置，从而最大限度地降低此类风险。本文所述患者，电极中的电流感应可能对硬膜外间隙周围结构（包括脊髓及大脑深部区域）造成损伤。此类患者体内非心脏植入电子装置（NCIED）诱发电流的风险再怎么强调也不为过。尽管NCIED电极存在损伤周围组织（常涉及重要神经结构）的风险，但还必须考虑发生器与电池的植入位置。对发生器产生干扰可能导致设备重新编程、功能失常、通过电极发出不当电击，或损坏发生器周围的组织。围手术期护理团队应了解常见的发生器位置（如胸部上方、腹部和臀部上方），以便定位发生器并避免其功能中断。这些位置通常因软组织量适中（可舒适地嵌入发生器）且便于患者接触而被制造商推荐。对于植入多个非心脏植入式电子设备的患者，理想放置位置应彼此远离，以最大限度降低潜在干扰风险。.

在某些情况下，即便怀疑植入器械可能产生有害相互作用，也可能无法采用或获得必要手术、医疗及影像工具的更低风险替代方案。此时除需遵循制造商提供的器械相互作用建议外，还应通过近期导线阻抗测试来确认数值处于厂商公布的安全范围内。导线阻抗本质上是指植入设备形成的电路中电压与电流之比，可能受多种因素影响。阻抗测量数据可帮助医护人员识别和诊断相关问题。阻抗升高或降低、变化突然或渐进，这些特征对植入式电子设备的诊断都具有重要参考价值。虽然突变本质上可能是机械性的，但阻抗的逐渐增加可能是与设备缓慢矿化相关的已知现象。阻抗还可能受到脊髓水平和植入时间等看似无关的因素的影响。如前所述，制造商宣称能与其他可诱发电流的医疗设备（如核磁共振兼容脊髓刺激器）条件性兼容的神经心血管植入式电子设备（NCIED），其兼容性存在特定的阻抗范围。据观察，这类设备常会超出已验证的阻抗范围，从而导致不可预测的交互作用。有时，尽管围手术期护理细致周到，仍可能发生与NCIED相关的安全事件。若怀疑存在干扰，应进行术后设备检查，并咨询专科医生以确保设备的位置、设置和导线阻抗处于合适状态。.

一名56岁男性患者接受开放式冠状动脉搭桥手术，其体内植有两台神经心血管植入式电子装置（NCIED）——脑深部刺激器（DBS）和近期植入的脊髓刺激器（SCS），手术过程安全完成。围手术期及术中护理团队必须高度重视这类植入装置的存在，通过协作实施规范管理，最大限度降低设备及周围组织损伤风险，尤其当装置位于颅内或神经轴区域时更需特别谨慎。依据指南的围手术期操作，包括关闭设备、切换至安全模式或降低输出强度；识别潜在电流来源并减少其危害风险；与手术团队讨论并选择更低风险的替代方案；以及适时进行设备检测——这些措施能确保患者安全与设备功能不受影响。

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文章来源：https://www.cureus.com/articles/426930-radiofrequency-cautery-a-safe-option-for-patients-with-indwelling-devices#!/