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来源：广东省应急管理厅、广东省纪委监委，整理：度川管理研究部，转载请注明！
2025年初，《梅大高速茶阳路段“5·1”塌方灾害调查评估报告》公布：
2024年5月1日凌晨1时57分许，梅州至大埔高速公路（简称“梅大高速”）东延线K11+900～K11+950（营运桩号）路段发生塌方灾害，往东方向半幅路堤塌方，导致23辆车掉落，造成52人死亡，30人受伤。
这是一起自然灾害与人为失职叠加导致的事故，数字看似冰冷，但背后是五十二个鲜活的生命骤然逝去，三十个家庭承受着伤痛的重负。它警示建筑企业，在工程建设与运营的链条上，任何一环的失守、任何一处的侥幸、任何一点对自然规律的漠视，都可能埋下灾难的种子，最终由无辜的生命来承受苦果。
经调查认定，这是一起长时间持续性降水与多种因素叠加耦合作用，导致的特别重大人员伤亡的塌方灾害。塌方灾害发生于5月1日凌晨，有零星小雨，行车视线不良，车流量较平常突增，车辆坠落后起火燃烧，这些不利因素进一步加大了灾害的损失。同时，工程勘察、设计、施工、监理、验收、运营、养护等方面存在的问题，对路堤的抗灾能力有一定影响。
灾害发生经过
2024年3月31日至5月1日，广东省梅州市出现多轮强降水过程，降水异常偏多，塌方灾害点雨日共24天，5月1日前连续14天持续强降水。
5月1日1时57分前，灾害路段路面、标线、护栏等均无明显异常现象。
5月1日1时57分许，灾害路段高速公路路肩、应急车道、慢车道发生塌方，事发路段前后两个监控视频中断。此时，驾车从快车道通过此处的群众发现慢车道与应急车道已出现塌坑。
1时58分许至2时07分许，塌方点共掉落23台车辆。其中2时04分许一台汽车开始冒烟，随后起火，引发共21台车辆烧毁。
1时57分许塌方发生后，灾害点陆续出现多次小塌方，塌方体后缘边界逐步扩展到高速公路中央分隔带处。
灾害发生原因
经专家技术论证，梅大高速茶阳路段“5·1”塌方灾害是一次长时间持续性降水与多种因素叠加耦合作用，导致的特别重大人员伤亡的塌方灾害。灾害点路段为“倒三角形”沟谷地貌斜坡路堤，受长时间持续性降水影响，地下水持续累积、水位升高，暂态性地下水动静水压力、浮托力和渗透力持续增大，滑动推力不断积聚，长时间饱水造成路堤底部及基底软化，抗剪强度降低，路堤中下部及护脚墙突然滑动变形，引发路堤上部填土塌方，造成高速公路塌方灾害。
同时，工程勘察、设计、施工、监理、验收、运营、养护等方面存在的问题，对路堤的抗灾能力有一定影响。
工程建设和运营养护问题影响分析：
1.工程勘察未能充分查明花岗岩风化残坡积层分布深度和地下水补给、迳流、排泄的关系。受限于对花岗岩地区地表水汇流渗透转化为地下水，及地下水对路基危害性的认识不足，勘察未挖穿残积层并查明其分布深度，未充分查明地下水补给、迳流、排泄的关系及变化，未发现地下水承压现象。
2.地下排水设计的抗灾能力不足。塌方灾害路段设计路基路面排水系统包括：路基坡面排水系统、路面表面排水系统（含超高排水系统）、中央分隔带内部排水系统等，填方段基底设计片石渗沟，但仅对片石渗沟位置以示意图表示，片石渗沟出水口和护脚墙的竖向位置关系不明确，且未明确片石渗沟、出水口的详细技术要求，缺乏有效防治花岗岩裂隙水危害的措施。
3.塌方路段靠山侧排水边沟沟底纵坡未按设计施工。塌方后采用全站仪对塌方路段超高外侧排水边沟沟底高程进行测量，结果显示，西侧最高点沟底高程为118.653米，东侧最高点沟底高程为118.522米，灾害点最低点高程117.969米，边沟现状断面为0.6米×0.6米，最大积水深度约0.553米，K11+930～K12+010段排水边沟沟底高程与设计不符。经现场测量，当最深处积水超过0.553米时（水沟高度为0.6米），可排入东侧涵洞。
4.护脚墙高度及泄水孔数量小于设计。设计护脚墙高度为5米，现场实测护脚墙尺寸为4.33米，与设计要求相差0.67米。设计护脚墙设置3处泄水孔，现场实测仅2处。
5.养护阶段对地表水汇流渗透转化为地下水的危害认识不足。养护巡查未及时发现并处置排水边沟和填平区局部积水，边坡巡查和养护不到位。2022年水毁修复工程，设计主要工程数量表中没有细分一级边坡、二级边坡对应的护面墙、平台硬化、平台截水沟等分项数量；施工单位未按设计施工二级平台截水沟，与设计不符。
涉灾企业主要问题
经对梅大高速茶阳路段工程勘察、设计、施工、监理、验收、运营、养护等情况全链条调查，查明问题如下：
建设单位广东博大高速公路有限公司梅大分公司未有效督促各参建单位严格按照法律法规规定及技术标准组织工程建设，派驻的业主代表未认真履行施工现场日常监督管理职责。组织开展项目交工验收时审核未发现施工单位未按照设计图组织施工。未有效督促大潮公司严格按照合同履行养护管理职责。
勘察设计单位中交公路规划设计院有限公司违规将勘察工程转包给广州地勘公司。编制的两阶段施工图存在多处表述不一致、前后矛盾的问题。对实际勘察单位出具的勘察报告技术审核把关不严，对地下水防治措施针对性不强。
实际勘察单位广州地质勘察基础工程有限公司违规允许邓自力个人以公司名义承包涉灾路段勘察工程项目，对勘察的质量、过程缺乏规范严格的管理。
施工单位广东冠粤路桥有限公司（相关行为发生在2014年第3次改制前）未严格按照施工图施工，护脚墙尺寸不足，现场实测护脚墙高度与施工设计相差0.671个；滑塌区北侧排水边沟沟底高程与设计不符导致积水。
监理单位北京华宏工程咨询有限公司未认真履行审查施工图、竣工图职责，未及时发现涉灾路段护脚墙未按设计施工等问题。监理日志编写不符合规范要求。
运营单位广东大潮高速公路有限公司未有效督促日养单位按照合同履行日常养护职责，2022年边坡水毁修复工程竣工验收未发现施工单位未按设计施工，未在涉灾边坡建造二级平台截水沟等问题。未按有关规定落实重点边坡管控工作，未及时发现并处置涉灾路段排水沟和填平区局部积水问题。
日常养护单位及2022年边坡水毁修复施工单位广东路路通有限公司未按合同约定的频率开展巡查，长期以外包养护单位施工作业当作日常巡查。实际履约管理人员远低于合同约定，无法正常履职。2022年边坡水毁修复工程未按照设计建造二级平台截水沟。
边坡定检单位中路高科交通检测检验认证有限公司对事发点的检查深度与普通边坡雷同，检测工作开展不够细致，定检报告有缺、错、漏情况，出具的定检报告不够客观、不够准确。
2022年边坡水毁修复工程设计单位中交第二公路勘察设计研究院有限公司简单采用第三方定检成果，未认真对路基边坡水毁情况进行复核；设计图未指明截水沟设置位置。
2022年边坡水毁修复工程监理单位广东华路交通科技有限公司监理咨询二分公司未按照公路工程施工监理规范要求履行监理职责，未能发现涉灾边坡修复工程未按照设计要求建造二级平台截水沟问题。
大潮公司的上级单位广东交通实业投资有限公司对大潮公司指导、检查、监督和考核不到位，养护投入和技术力量严重不足。
广东交投公司的上级单位广东省交通集团有限公司对直属企业高速公路养护管理工作指导、检查、监督和考核不到位，高速公路建设质量管理方面存在不足。
副厅长等32名公职人员被处理！
日前，经广东省委批准，省纪委监委成立梅大高速“5·1”塌方灾害涉灾路段工程建设和运营养护问题追责问责审查调查组，坚持依规依纪依法，坚持实事求是、科学精准，对梅大高速“5·1”塌方灾害涉灾路段工程建设和运营养护失职失责问题全面深入开展审查调查，在查清事实、厘清责任的基础上，对4个责任单位及32名公职人员进行了追责问责。具体如下：
一、四个责任单位被责令做出书面检查
广东省交通运输厅，被责令作出书面检查。
广东省公路事务中心，被责令作出书面检查。
广东省交通集团有限公司，被责令作出书面检查。
梅州市交通运输局，被责令作出书面检查。
二、32名公职人员被追责问责
黄成造，广东省交通运输厅党组成员、副厅长，被给予批评教育、责令作出书面检查处理。
田碧峰，广东省交通运输厅副厅级干部，被给予批评教育、责令作出书面检查处理。
王璜，广东省交通运输厅基建管理处处长、一级调研员，被给予诫勉处理。
刘永忠，广东省交通运输厅安全总监、一级调研员，被给予诫勉处理。
任美龙，广东省公路事务中心原党委副书记、主任，被给予批评教育、责令作出书面检查处理。
汪晓天，广东省公路事务中心原党委委员、副主任，因涉嫌其他严重违纪违法问题，正接受省纪委监委纪律审查和监察调查。
周智勇，广东省公路事务中心养护服务部部长，被给予诫勉处理。
谢文威，梅州市人大常委会党组成员、副主任，梅州市交通运输局党组书记，被给予批评教育、责令作出书面检查处理。
林忠绪，梅州市交通运输局党组成员、副局长，被给予批评教育、责令作出书面检查处理。
邝庆元，梅州市交通运输局基建管理科科长，被给予诫勉处理。
刘晓华，广东省交通集团有限公司党委副书记、总经理，被给予批评教育、责令作出书面检查处理。
职雨风，广东省交通集团有限公司党委委员、副总经理，被给予批评教育、责令作出书面检查处理。
王迎军，广东省交通集团有限公司高速公路养护管理中心副主任，被给予诫勉处理。
邱钰，广东省交通实业投资有限公司党委副书记、总经理，被给予批评教育、责令作出书面检查处理。
潘正中，广东省交通实业投资有限公司党委委员、副总经理，被给予批评教育、责令作出书面检查处理。
吴汉杰，广东省交通实业投资有限公司基建财务部党支部书记、基建养护部部长，被给予诫勉处理。
张晓昕，广东省交通实业投资有限公司基建养护部副部长，被给予批评教育、责令作出书面检查处理。
何家祥，广东博大高速公路有限公司梅大分公司原副总经理、梅大高速公路东延线建设项目管理处主任，被给予党内警告、政务记过处分。
张锦华，广东大潮高速公路有限公司党总支副书记、总经理，广东博大高速公路有限公司梅大分公司总经理，被给予党内警告、政务记过处分。
王辉，广东大潮高速公路有限公司党总支委员、副总经理兼总工程师，被给予党内严重警告、政务记大过处分。
吴文辉，广东大潮高速公路有限公司养护工程部经理，被给予留党察看一年、政务撤职处分，降两级安排工作。
江访华，广东大潮高速公路有限公司养护工程部副经理，被给予留党察看一年、政务撤职处分，降两级安排工作。
侯黎明，广东大潮高速公路有限公司养护工程部副主管，被给予政务撤职处分，降两级安排工作。
陈思源，广东路路通有限公司党总支副书记、总经理，被给予党内警告、政务记过处分。
姚滔尹，广东路路通有限公司党总支委员、副总经理兼总工程师，被给予党内严重警告、政务记大过处分。
张树国，广东路路通有限公司土建业务部经理兼13片区经理，被给予党内严重警告（影响期二年）、政务撤职处分，降一级安排工作。
刘勇辉，广东路路通有限公司大潮项目部经理兼S12梅龙高速梅大段2022年边坡水毁处治修复工程项目经理，被给予留党察看一年、政务撤职处分，降两级安排工作。
甘懿，广东路路通有限公司大潮项目部总工程师，被给予政务撤职处分，降两级安排工作。
刘锦盛，广东路路通有限公司揭博土建养护项目经理部项目经理，被给予政务记大过处分。
张智斌，广东路路通有限公司大潮项目部常务副经理，被给予政务记大过处分。
黄洁丰，广东华路交通科技有限公司监理咨询二分公司养护监理三部经理，被给予党内警告、政务记过处分。
江少青，广东华路交通科技有限公司监理咨询二分公司养护监理三部广东梅大高速公路养护项目总监，被给予政务记大过处分。
其他处理建议
对在调查过程中发现的参建单位和有关部门单位的公职人员履职方面的问题线索，移交纪委监委处理。其中：
1.涉及中交公规院、中交二公院管理人员的问题线索，移交中国交通建设股份有限公司纪委处理。
2.对广东省交通集团下属企业大潮公司、路路通公司、广东华路公司部分责任人员（非监察对象），移交广东省交通集团依规处理。
3.责成广东省交通运输厅、广东省公路事务中心、广东省交通集团有限公司向广东省政府作出深刻检查；责成梅州市交通运输局向梅州市政府作出深刻检查。
4.广州地勘公司，允许邓自力个人以公司名义承包涉灾路段勘察工程，且出具的勘察报告未查明地下水情况，由广东省交通运输厅依法查处。
5.中交公规院，从本单位中标的梅大高速东延线A3标段勘察设计项目中拆分出勘察工作转包给广州地勘公司，勘察报告未查明地下水情况，且出具的两阶段设计图不准确，由广东省交通运输厅依法查处。
6.广东冠粤公司，施工过程中存在未按设计施工的行为，由广东省交通运输厅依法查处。
7.北京华宏公司，未依法履行监理单位职责，由广东省交通运输厅依法查处。
8.大潮公司，未按照法律法规、国家规定的标准和规范实施高速公路日常检查、养护，由广东省交通运输厅依法查处。
9.路路通公司，2022年边坡水毁修复工程未按设计施工，由广东省交通运输厅依法查处。
10.广东华路公司，未按照相关法律规范开展2022年边坡水毁修复工程的监理工作，由广东省交通运输厅依法查处。
11.中路高科公司，出具的定检报告不够客观、不够准确，由梅州市市场监督管理局依法查处。
12.由大潮公司分别对路路通公司未按日养承包合同履约、中交二公院养护修复工程设计不够精细的相关问题依据合同予以索赔、扣分、招标从严管理等处理。
13.对广州地勘公司、中交公规院、广东冠粤公司、北京华宏公司、路路通公司、广东华路公司有关人员违反工程建设、公路相关法律法规的行为，由广东省交通运输厅依法查处。
这份沉甸甸的调查报告，不仅是一份追责清单，更是一面镜子。而每一位管理者，都应当时刻扪心自问：勘察是否做到位？设计是否考量了极端？施工是否坚守了标准？养护是否合格？唯有将敬畏自然、恪尽职守，将生命至上落实于每一个细节，我们才能真正筑牢安全的堤坝，告慰那些逝去的亡灵，肩负起对生命不可推卸的责任。
这起事故，不应也绝不能，被遗忘。
事故调查报告原文如下：
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