医保定点医药机构如何从“多而散”到“好而精”转变？

“手机点了几下，新生儿医保参保报销就‘秒批’了，太方便了！”刚生完二胎的郑女士还没出院，就在掌上办完了新生儿医保“出生一件事”。而五年前生育一胎时，她需要前后跑好几个部门，等了2个月才拿到报销的医疗费用。这一变化是近年来各地优化医保经办服务及医保定点医药机构配置改革成效的缩影。

2023年以来，全国多省市相继出台政策，优化医保定点医药机构的配置结构。这场改革的背后，是医保基金从“漫灌”到精准“滴灌”的转变，也是医疗资源分配从“多而散”到“好而精”的升级。

为什么改？多重因素驱动的必然选择

医保定点医药机构配置结构的优化调整，是医疗保障制度发展到一定阶段的必然要求。2015年，国务院在《关于第一批取消62项中央指定地方实施行政审批事项的决定》中提出，取消基本医疗保险定点零售药店资格审查、取消基本医疗保险定点医疗机构资格审查（以下简称两定资格审查）；12月2日，人社部又再次发布《关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》，要求2015年底前，全国所有统筹区全面取消社会保险行政部门实施的两定资格审查项目。

在此之后，医保定点机构如雨后春笋般涌现。比如，厦门市医保定点服务机构在2017年年增长率一度达到39.2%，但相应地，医保定点医药机构在快速发展过程中，也出现了明显的结构性失衡问题。比如，区域分布不均，主城区机构过度集中，偏远地区服务不足；类别比例失调，普通门诊资源相对过剩，康复、护理、精神卫生等专科资源不足；等级配置不合理，三级医院资源过度集中，基层医疗机构服务能力不足等。另外，医保定点机构“小、散、多”的局面，也易滋生欺诈骗保等违法违规现象，加剧医保基金风险。

2025年6月24日，国家医保局印发了《关于进一步加强医疗保障定点医疗机构管理的通知》，目的就是为了应对医保定点资源配置不均衡、管理能力和手段相对滞后、协议管理不够规范等问题。特别是近些年医保基金监管工作中发现，部分医保定点医疗机构虚假诊疗服务、伪造医学文书等行为高发频发，严重影响医保基金安全，损害参保人员合法权益。

所以综合来看，医保定点医疗机构从“多而散”到“好而精”的改革转变是医保基金可持续性压力增大、资源配置不均衡、服务质量参差不齐等多重因素共同推动的结果。

如何改？绘好“一张图”，引导资源有序配置

在国家医保局发布相关通知后，这一改革率先从厦门市开启。厦门市根据已有定点资源覆盖范围、服务半径、人群分布等关键要素，统筹计算服务缺口，将全市医药服务资源进行网格化解构，实行动态优化管理。对于资源相对饱和区域，鼓励适当竞争提高服务质量；相对不足区域，则加强资源覆盖，满足就医购药需求。按照改革要求，并总结多地改革特点，均涵盖以下几个方面：

分区分类，科学规划。各地普遍将定点医药机构分为住院定点医疗机构、门诊类定点医疗机构和定点零售药店三类，分别制定配置标准，并且保证可量化。比如，苏州市对三类机构设置了不同的规划指标：住院定点医疗机构按床位数规划（不超过每千常住人口7.6张），门诊类定点医疗机构按服务人口规划（平均服务5000名常住人口），定点零售药店按服务半径规划（平均服务半径600米）。

前置条件约束，严格准入。多地设置了新增定点的前置条件。比如，枣庄市规定，周边步行15分钟范围内有同类型定点医疗机构、每千人口医保购买床位数已达到规划标准、床位使用率低于要求的，原则上不再新增定点。沈阳市则构建了“15分钟医保服务圈”概念，新增定点需以满足半径800米内没有同类型服务机构为前提。不过，各地在严格控制总量的同时，对补充短板的机构给予优先甚至豁免。苏州市支持优质医疗资源投入，列入市重点建设项目、可补足医疗技术短板的机构不受规划数量限制。沈阳市明确，一体化村卫生室、高等院校内设医疗机构不受规划限制。

随着药品追溯码采集应用以及医保影像云技术的推广，各地医保部门也将技术条件作为准入资质之一。比如，广西要求申请机构具备采集上传药品耗材追溯码的信息系统和硬件设备；江西省则要求机构承诺通过国家统一医保信息平台上传并调阅检查检验结果及互认共享。

新设政策辅导期，实行动态退出。国家医保局在通知中规定新纳入定点医疗机构设立6个月政策辅导期，通过制度化辅导降低新定点机构的违规风险，关口前移。各地相继落实这一制度，沈阳市还进一步实行为期1年的试运行管理，前6个月为政策辅导期，试运行期满考核合格才能正式签订医保协议。

在退出上，实行分级分类退出。比如沈阳市依据年度考核评分结果，实行分级分类末位惩戒。江西省则明确规定，对无星级或经整改后仍达不到一星级管理标准的定点医疗机构，以及出现骗取医保基金等重大违规情形的，应暂停医保基金结算，及时解除医保协议。

同时，在监督检查过程中，医保部门将不断加强与卫建、公安机关、纪检监察机关等部门的协作，推动行行、行刑、行纪衔接。一些地区还引入社会监督机制，发动第三方评估机构以及群众举报的力量，共同维护医保基金安全。

影响几何？结构优化+服务提升

优化医保定点医药机构的配置，是一项影响深远的改革，它不只关乎医保基金的安全和效率，更直接影响到群众看病报销的体验，以及整个医药行业的生态。

对参保人来讲，最直观的感受便是就医更方便、更便宜、更规范。首先，服务的可及性提升，从“跑远路”到“家门口”。一方面，多地探索“15分钟医保服务圈”，力求参保人在步行15分钟范围内或得就医购药服务；另一方面，全国95%以上的村卫生室纳入医保，信息化建设加速，方便老年人在家门口享受医保报销服务。其次，就医负担减轻，基层报销比例更高。比如湖南省在基层门诊统筹改革中明确，参保居民在签约的基层医疗机构就诊，医保政策范围内普通门诊诊疗服务按70%比例报销，特定政策清单项目（如符合条件的基本药物）报销比例甚至达到90%。同时，结算便捷度大增，对于医药机构而言，医保结算速度大幅提升，也间接保障了它们为参保人提供稳定服务的能力。全国范围的即时结算改革，将医保基金的拨付周期从过去的数十天压缩至1个工作日，确保了定点零售药店和医院有更充足的流动资金来备货和运营，便于群众更易获得药品和服务。

对医疗机构来讲，医药行业生态将得到重塑，引导其从粗放增长转向高质量、规范化发展。一方面，10月16日，国家医保局发布《关于全面推进医保基金即时结算改革扩面提质的通知》，要求2025年底前全国所有统筹地区均需开展即时结算工作。各地坚持兼顾医保基金安全和提高基金使用效率并重，充分考虑统筹地区基金运行情况，最大限度压缩结算周期，提高周转效率。比如，河北、浙江、安徽、河南等省份选用提高拨付频次的方式，吉林、黑龙江、广西等省份选用压缩月结算时长的方式，北京、上海等省份选用按月预拨的方式，极大地缓解了医药机构的垫资压力，为机构的发展提供了坚实的资金支持。另一方面，发展导向转变，从重规模到重质量。改革后，医疗机构盲目扩张数量已行不通，机构的发展重心必须转向提升服务质量、打造专业特色。比如，黑龙江省建立动态评估调整机制，引导资源向康复、护理、精神、妇儿等短板领域倾斜。这促使机构必须思考自己的核心竞争力，实现错位发展。同时，国家医保局对药品耗材采购（如“无码不采”）、医务人员资质（严禁“挂证”行医）等都提出了更严格和明确的要求，淘汰了一批不规范运营的机构，为守法合规、用心经营的医药机构创造了更加公平健康的竞争环境。

对医保基金管理来讲，效能得到优化，医保基金运行更安全、更高效、更可持续。多地医保定点机构配置结构的优化，从源头上降低了医保基金风险。通过建立“严进快出、进出有序”的动态调整机制，将管理不规范、有违规记录的机构排除在定点范围外，减少了基金监管压力。同时，通过控制总量和优化结构，避免了因过度竞争导致的各类违规行为。比如，广西医保局明确要求，医保基金累计结余过低、存在基金运行风险的地区，原则上不新增定点；沈阳市也规定，当上年度医保基金出现当期赤字、预计本年度可能存在当期收不抵支风险等情况时，原则上暂停新增定点医药机构。

总的来看，优化医保定点医药机构配置这项改革，通过科学规划、严管准入、提速结算、强化监管等一系列组合拳，初步实现了患者、医疗机构、医保基金管理的“三方共赢”。随着改革的深入推进，未来医保定点医药机构将更加注重服务质量、专业特色和管理效能，逐步形成布局合理、结构优化、竞争有序、服务高效的新格局，最终让每一位参保人员都能享受到更加公平、更高质量、更加便捷的医疗保障服务。

来源 | 中国医疗保险 鲸鱼

编辑 | 徐冰冰 张雯卿

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