如何理解医保支付方式改革？从引导资源配置的角度出发——

以DRG/DIP为代表的按病种付费已成为我国医保住院医疗费用支付的主要方式。根据国家医保局的数据，截止到2024年底按病种付费出院人次占比超过90%，按病种付费的基金占全部符合条件住院医保基金支付比例达到80%。DRG或者DIP支付方式不仅对医保基金的管理模式是个重大的变革，而且也给医药服务供给方的资源配置模式带来了根本性的变革。

这里的资源配置既包括宏观上不同类别、不同模式之间医疗资源的配置，比如在社区全科和医院专科之间的资源配置，也包括微观上医疗资源的组织和管理模式。从理论上分析，随着DRG/DIP支付方式的推行，不同类型的医疗机构会选择自身最有比较优势的业务类型，比如大医院聚焦在重症、疑难杂症的诊疗上，二级、一级医院则选择手术难度相对较低的疾病的诊疗上。特别是在政策实践中，一些地区推行的基础病种，由于实现了“同病同城同价”，大医院做这些病种并不划算，因此出现了基础病种的下移。这种引导资源配置的效应，实际上是医保推动分级诊疗功能的实现，也是三医协同发展与治理的具体体现。

在微观上，医院的资源组织和管理也会相应出现变化。DRG以及DIP的支付方式不再按照诊疗过程中的具体项目进行支付，而是按照整个病组来进行支付。这实际上也给了医疗机构在面对具体的病例时相应的资源重新组合的空间，从而有利于为患者提供更加合理的诊疗。比如，在病例的诊疗过程中，医生可以根据患者的实际需要来确定不同药物的配置，从而在保证质量的同时降低成本。

从这个意义上讲，医保的支付方式不仅是财务结算方式的变化，而且也是医保发挥引导资源配置功能的体现。而医保引导医疗资源配置的功能并不是一开始就有的，其有一个历史发展和演变的过程。在这个过程背后，则是现代医学进步特别是循证医学以及医学信息统计技术的快速发展。

我国医疗保障的主体是社会医疗保险，医保基金的管理遵循的是医疗保险的基本逻辑。但实际上，最初的医疗保险并没有引导资源配置的功能，甚至其主要的保障内容也不是医疗费用。众所周知，国际上第一个法定社会医疗保险是1883年德国俾斯麦政府颁布的。但在当时，包括德国在内的欧洲工业化国家的医疗保险其主要的保障内容是参保人因病不能工作后的收入损失，医疗费用保障只占很小的比例。直到现在，对参保人因病不能工作的收入补偿也一直保留在德国等欧洲大陆社会医疗保险制度中。

之所以出现这种情况，其背后的原因很简单，就是囿于当时的医学水平，医疗费用并不高，并不是参保人患病后的最大风险。在当时的情况下，参保人生病后最大的损失不是医疗费用，而是不能上班工作的收入损失。而随着医学技术的进步，医疗资源的组织方式发生了变化，现代医院成为主要的医疗资源组织方式。在十九世纪末和二十世纪初，是现代医学技术大爆发的时代，各种诊疗手段、药物创新不断涌现，诸如X光机、抗生素等设备和现代药物，不仅极大提高了医学的诊断和治疗水平，同时也快速提高了医疗费用。

在此之前，传统的医院治疗手段有限，医疗费用并不高，其主要依赖于教会等社会组织的捐款。但是，进入到二十世纪二十和三十年代后，现代医院的出现使得医疗费用不断上升，依赖传统的捐赠等方式无法维持现代医院的运行，从而迫切需要新的为医疗服务筹资的模式。在这种情况下，医疗保险的功能被延伸了，在参保人方面，其保障内容从主要保障生病后的收入损失变为对医疗费用的保障，而在医疗服务供给侧，医疗保险则逐渐成为医疗服务的最主要的筹资来源。

1926年美国成立了一个医疗成本委员会（CMCC, Committee on the Costs of Medical Care），对医疗费用上涨、医疗机构筹资等问题进行调查并提出建议。它的一项调查显示医疗费用已经超过因病带来的收入损失成为家庭面临的主要风险，特别是对于年收入较高的家庭（年收入在1200美元到2500美元），医疗费用要比因病带来的收入损失高出85%。在这样的情况下，他们建议医疗保险要承担起为医疗费用筹资的功能。也就是从这个时候开始，新型的以保障医疗费用为主要内容的医疗保险开始大规模出现，并成为医疗服务发展的主要筹资来源。

二战之后，主要的发达工业化国家纷纷开始建设福利国家，社会医疗保险以及其他公共医疗保障制度的覆盖面不断扩大，医疗费用也越来越依赖于医保。甚至市场化思想浓厚的美国也在1965年建立了两项公共医保制度：Medicare（老年医保）和Medicaid（医疗救助）。医疗保障的全覆盖虽然极大减轻了患者费用负担，也为医疗服务体系的大发展提供了充足的资金。但医保作为第三方付费，不可避免地出现了医疗费用的过度上涨。

随着经济发展和医学技术进步，医疗费用上涨是必然的，但超过收入水平和技术进步的可以解释的过度上涨则是整个经济体难以承担的。美国从1960年到1970年，随着公共医保的建立，医疗费用出现了高速增长。对高速增长的医疗费用，当时有多项研究对其进行了分析和研究，认为公共医保的第三方付费是费用过度增长的主要原因之一。比如著名的卫生经济学家富克斯.维克特（Fuchs Victor）就指出美国公共医保的支出增长率年均达到7%以上，成为推动整体医疗费用上涨的主要原因。

为了解决这个问题，美国在20世纪60年代末期开始探索新的医保的付费方式。在这个过程中，最早期的研究来自耶鲁大学的两位教授，他们研究的起点是对医院产出的重新测度：即以诊疗路径（病组）作为测度医院产出的单位，而不是传统的单个的诊疗项目。这个诊疗路径以及基于诊疗路径的分组就是DRGs（Diagnosed Related Groups）。在这个分组的基础上，医保根据可用的费用预算确定每个病组的支付标准，从而形成了基于DRGs的预付制机制（Prospective payment system based on DRGs）。美国Medicare和Medicaid系统首先在1984年采用了这种支付方式，此后的二十多年间国际上主要的社会医疗保险（甚至也包括一些其他类型公共保障的国家和地区）制度的国家和地区都纷纷采用了DRG的支付方式。截止到目前DRG已成为国际上主流的对住院费用的支付方式。

而随着DRG支付方式的普遍推开，医保也具备了引导资源配置的功能。当然，医保引导资源配置的功能并不是凭空产生的，这背后最主要的基础和前提是医学技术的进步，特别是上世纪60和70年代循证医学的发展以及信息技术、统计技术的进步所带来的。DRG支付方式的前提是分组，而分组的依据是大量的诊疗数据的积累，并在这些诊疗数据的基础上寻找可以分组的规律。如果没有数据基础，任何试图分组以及按病组计算支付标准、进行支付的尝试都是不可能的。从这个角度，全面推行按病组的付费方式是一个不可避免的历史趋势。

当然，医保如何更好发挥资源配置的功能还需要在实践中不断探索。以支付方式改革为例，其对医保的基金管理和医院的组织与管理模式都是一个巨大的挑战。医保需要从被动支付转向前端的基金使用管理，而医院也需要从适应按项目付费的管理模式转向更加适应按病组支付的管理模式，建立现代医院管理制度。

作者 | 王震 中国社会科学院经济研究所研究员、中国社会科学院大学教授

来源 | 中国医疗保险

编辑 | 徐冰冰 陈嘉蕾

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