创新药商保，到哪一步了？

2025年的秋天，中国医药创新与投资大会的会场上，弥漫着一种复杂的情绪。一方面，是近千亿美元的BD（对外授权）交易所带来的行业亢奋；另一方面，是冷静下来后对未来的焦虑。

BD终究不是长久之计。将中国最顶尖的智力成果打包“出海”，固然能换取短期的现金流，但这同时也暴露了产业的命脉系于他人——中国的创新药企正在整体变成全球MNC的CRO。

这两年BD的火热，某种程度上掩盖了一个根本问题：创新药的价值兑现，直到如今仍未真正破局——“创新买单的钱，到底从哪里来？”

中国医药创新促进会会长宋瑞霖在开幕式上抛出了一个尖锐的对比：中国的人均创新药支出与人均GDP严重不匹配，以日本为参照，日本的人均GDP是中国的3.9倍，但人均创新药支出却是中国的24.4倍。“如果华为的手机价格有管控，还会有今天的华为吗？”，宋瑞霖这样类比道。

买单的钱的矛盾，一端是创新药管线的“井喷”——无数资本和人才涌入，成果斐然；另一端是医保支付能力的“紧平衡”。国家卫健委专家郭武栋在政策论坛上指出，医保基金正处于“紧平衡”状态，而中再寿险的王明彦则用一个更形象的词将其形容为“战略性收缩”。

基本医保“保基本”的定位，决定了它无法、也不应该去承载所有创新药的高价值。于是，在国家“1+3+N”的多层次医疗保障体系中，作为“N”的商业健康保险，正被一股巨大的力量，从“补充”角色推向“前台”。

商保，到哪一步了？它离真正的成为承接创新药支付的“第二战场”还有多远？

“惠民保”的试水：破冰有功，难堪重任

商保的第一波浪潮，始于“惠民保”。

在过去几年，惠民保以其低廉的价格和政府背书，迅速完成了“特药”概念的市场教育。但时至今日，这场浪潮已清晰见顶。复旦大学的许闲教授在报告中指出，惠民保已进入“增量收窄、存量迭代”的阶段。

惠民保的“破冰”之功不可否认。根据许闲教授的数据，在全国300多款惠民保产品中，“超过80%的惠民保产品都为参保群体提供了特药保障”，“平均覆盖41种特药”。它成功地将商保和创新药支付这两件事，推向了数以亿计的普罗大众。

但它的天花板也同样明显。

“惠民保”的“准社保”属性——即保证承保和普惠费率——既是它的优势，也是它的天花板。中国药科大学李伟教授在论坛上给出了一个关键数据：2023年惠民保总筹资额约190亿，这个盘子仅占同年基本医保基金总盘子的0.56%。用一个占比不到百分之一的资金池，去支撑一个万亿级的医药创新产业，无异于杯水车薪。

更危险的是，这种低保费、高保障的模式极易陷入“死亡螺旋”：高额的赔付压力迫使产品提价，而价格上涨会首先“劝退”那些最健康的、对价格最敏感的参保人。留下的则是更需要保障、赔付率更高的群体，这又进一步推高保费，形成恶性循环，最终导致整个保障池的崩塌。

惠民保完成了破冰，但要承载创新药的未来，市场需要新的、更强大的力量入局。

“国家队”的入局：商保目录的“面子”与“里子”

2025年，真正的变量出现了。

国家医保局与卫健委联合发文，首次将“商业健康保险创新药目录”正式纳入年度医保调整的政策框架。这是商保从“游击队”走向“正规军”的标志。

这不只是一份“目录”，它背后的“里子”是一场“以政策换价格”的交易。

药企通过谈判，以折扣换取进入这份国家级商保目录的资格；而医保局则承诺给予政策支持，其中最核心的诱惑是“三豁免”，尤其是“不纳入DRG/DIP支付豁免”。

理论上，这直指药企最大的痛点：在DRG/DIP的大趋势下，高价创新药等于“成本”，医院为控制总额而天然缺乏使用动力。

但是在现实中它就遇到很多问题，在药促会的政策论坛上，中再寿险的王明彦直言不讳：“三豁免”解决不了根本问题——医院准入。他认为，很多药企提到最大的卡点是“药事会”。保险公司的豁免承诺，是给医保局看的；但医院的准入，看的却是药学部的临床价值和药占比。

这一观点立刻遭到了来自医院管理者的反驳。本场论坛的主持人、来自北京大学第三医院的赵荣生主任指出，“最后一公里”是个“伪命题”。他以自己所在的医院为例：“我们北京大学第三医院已经是北京市门急诊量最大的医院，但这几百个创新药对我们医院来讲可能就是一百个左右是必然的需求。医院的药师会是基于临床需求和循证医学证据来遴选药品，同靶点、同作用机制的药有十几个，怎么可能、又怎么应该一股脑全要？”

这场交锋揭示了政策的困境：医保局（支付方）试图用“DRG豁免”这一单一杠杆撬动医院，但医院（使用方）的运行逻辑是临床治理、药事管理和运营安全的复杂多面体。豁免只解决了“压力指标”的问题，没解决“进院动力”的问题。

这就使得，商保想要发力，但是医院不配合的话，制药公司自然也就没有动力去推进。

破局之路：从“卖保险”到“组大盘”

“国家队”入局，为何仍显吃力？政策论坛的圆桌讨论最终达成了一个共识：商保目前的核心挑战是“筹资”和“扩面”。没有足够大的支付盘子，任何目录和机制都是空中楼阁。

问题在于，如何“组大盘”？

平安健康险政府业务部总经理黄芹芹提供了“上海新团险”的样本。其核心逻辑是，必须抛弃“百万医疗”为代表的个险模式。个险的营销成本高得惊人——BCG的韩世明在论坛上指出，很多个险产品的赔付率可能极低，意味着保费的大部分（甚至高达80%）被渠道和营销费用侵蚀，真正用于患者支付的只是小头。同时，个险还面临严重的“逆向选择”问题。

一个出路就是团险。

企业统一参保，能高效解决筹资和逆向选择两大难题。“上海新团险”模式，设计了“企业+医保个账+个人”三方共同缴费的机制，并为参保人设立了3.5万元的年度个人支出“封顶线”。

相比于国家基本医疗保险的“全民强制”和单个客户的商保购买，这种“折中”的方案可能是一种可持续的模式，大概率也是后面商业保险的一个发展突破口。

而“国家队”此时入局的真正价值，或许正如王明彦所点破的：国家商保目录的意义，不在于目录本身，而是国家医保局的“登高一呼”，以国家行为首次向全民证明了“商保的必要性”。它以国家信用背书，为商保行业节省了最昂贵的成本——营销成本和信任成本。

黄芹芹也分享到，诸如数码、3C领域的各种“国补”，对消费的拉动能起到一个很好的促进作用，而如果在商保领域也去做一些补贴配补，是一个能用很少资金撬动整体商保发展的方式，这代表了政府的态度。

未来政府真正要做的，是“扶一把”。除了上述，政策工具箱已经打开，包括比个人税优更有效的企业端税收优惠，以及允许医保个账支付等。

-04-终局：从“支付方”到“健康管理者”

商保的重构，才刚刚开始。

在短期，它将成为创新药的“试验田”和“孵化器”。正如南京市医保局裴晶处长所设想的，商保可以和医保形成一种“递进关系”：创新药可先进入商保运行，待数据成熟、价格合理后，再进入基本医保。

而从更长远的财经视角看，这场变革的终局，是商业模式的根本颠覆。上海市卫健委的陈珉惺主任提出了一个愿景：商保的未来，绝不能只是一个被动的支付方，而应成为一个“主动的健康管理者”。这意味着保险的逻辑从“赌你生病”转向“为你管理健康”。

这或许才是商保破局的最终答案：构建一个“医院、保险、患者”三方共赢的新闭环。

在这个闭环里，保险公司不再依赖“风险赌博”（赌你不出险）来盈利，而是靠“主动干预”（投资于你的健康管理、预防、慢病控制）来获利。当支付方的利益与患者的健康真正深度捆绑时，创新药作为最有效的“管理工具”之一，其价值才能被合理定价，并得到最大释放。

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