急性胆囊炎，如何选择抗菌药物？看完这篇就懂了

*仅供医学专业人士阅读参考

以一个案例入手教你学会胆囊炎用药

撰文 | 卓烨烨

曾某，女，62岁，因“右侧腹痛1周余”入院治疗。

患者于1周余前无明显诱因出现右侧腹痛，发作时呕吐胃内容物一次，无腹胀腹泻，伴发热（体温未测量）。患者既往糖尿病病史多年，规律服用降糖药物，血糖控制尚可。入院后上腹CT提示：胆囊颈部/胆囊管见高密度结节，约8mm×5mm，胆囊增大，胆囊壁明显增厚水肿，周围脂肪间隙模糊，见条絮状模糊影，邻近十二指肠及结肠肝曲管壁稍毛糙模糊。考虑胆囊颈部/胆囊管结石可能并胆囊炎，周围渗出，累及邻近十二指肠及结肠肝曲可能。

入院后体温正常。查血常规：白细胞计数22.33×109/L，嗜中性粒细胞比例93.9%，生化：葡萄糖10.5mmol/L，肌酐75.00μmmol/L，传染病八项：乙肝E抗体、乙肝核心抗体阳性，降钙素原：0.23ng/ml。其余检查结果包括肝肾功能、凝血等正常。

诊断胆囊结石伴胆囊炎，予抗感染： 头孢哌酮钠 舒巴坦钠 2g q8h ivgtt、解痉： 间苯三酚 注射液、补液： 复方氨基酸 （9AA）、 果糖 、 葡萄糖 氯化钠 等、制酸护胃：注射用艾司 奥美拉唑 等对症治疗。

急性胆囊炎抗感染治疗方案分析

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抗感染治疗启动时机

尽可能在使用抗菌药物前采集胆汁样本行病原学检查，包括涂片和细菌、真菌培养等。轻度和中度急性胆道感染应在诊断明确后6h内使用抗菌药物。重度急性胆道感染，通常合并感染性休克的表现，需在诊断明确1h内使用抗菌药物，以及时控制局部及全身炎症反应[1]。该患者入院后急性胆囊炎诊断明确，当天启动抗感染治疗。

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经验性抗感染治疗方案的制定

在获得明确的胆汁病原学结果之前，急性胆囊炎抗菌药物选择须考虑：常见病原菌分布、近期细菌耐药情况、混合感染、感染严重程度和抗菌药物在胆汁中的浓度等因素。

•病原菌分布：根据全国细菌耐药监测网2014-2019年胆汁细菌耐药监测报告[2]及2022年胡桂花等[3]对胆道疾病患者胆汁样本病原菌的统计分析，结果显示：近年来胆汁中的病原菌主要为革兰阴性菌（70%），前5种细菌为：大肠埃希菌（30.9%~51.8%）、肺炎克雷伯菌（12.7%~14.1%）、阴沟肠杆菌（4.5%~5.9%）、铜绿假单胞菌（1.41%~4.9%）和鲍曼不动杆菌（1.2%~2.2%）。革兰阳性菌（30%）：屎肠球菌（10.1%）、粪肠球菌（8.6%）等。

•急性胆囊炎合并糖尿病胆汁分离菌菌群分布[4]：革兰阴性菌多见，占比为38.03%，高于发生革兰阴性菌感染比例的33.08%，高于真菌感染比例的22.54%。

•近年来细菌耐药情况：根据CHINET 2024年上半年细菌耐药监测结果（2024年1-6月）[5]，大肠埃希菌对替加环素（耐药率0.1%）、多黏菌素（1%）、碳青霉烯类（1.9%~3%）、酶抑制剂复方制剂（4.8%~9.6%）、阿米卡星（1.6%）等高度敏感，对头孢曲松和环丙沙星的耐药率分别为51.5%和63.4%。克雷伯菌属对替加环素（耐药率2.5%）、多黏菌素（2.5%~5.6%）和头孢他啶-阿维巴坦（12.6%）等高度敏感，对头孢曲松和亚胺培南的耐药率分别为40.4%和22.8%。阴沟肠杆菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为11.3%和9.0%。铜绿假单胞菌对多黏菌素（耐药率0.2%）、氨基糖苷类（3.3%）、头孢吡肟（8.4%）和头孢他啶-阿维巴坦（6.6%）等高度敏感，酶抑制剂复方制剂（11.2%~13.3%），对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为22%和17.7%，对环丙沙星和左氧氟沙星的耐药率分别为15.1%和21.3%。鲍曼不动杆菌对多黏菌素和替加环素耐药率<2%，对其他抗菌药物耐药率均高于45%。屎肠球菌对抗菌药的耐药率高于粪肠球菌，但氯霉素（2.4% Vs 26.5%）、利奈唑胺（0.5% Vs 3.3%）和康替唑胺（0% Vs 1.1%）相反。

•胆道感染多合并厌氧菌感染，经验性抗感染治疗方案须覆盖厌氧菌[1]。

•感染严重程度：轻度和中度急性胆道感染可给予第二、三代头孢菌素+硝基咪唑类药物[1]，或直接选择酶抑制剂复方制剂。重度急性胆道感染可给予第三、四代头孢类+硝基咪唑类药物，或直接使用酶抑制剂复方制剂或碳青霉烯类或替加环素。

• 胆汁中浓度较高的抗菌药物：头孢哌酮、头孢美唑、哌拉西林、拉氧头孢、环丙沙星、莫西沙星、替加环素、多西环素、阿奇霉素和甲硝唑等。亚胺培南和厄他培南在胆汁中可达到有效浓度。

该患者糖尿病合并急性胆囊炎，入院后体温正常，血象高，属于中度感染。经验性抗菌药物酶抑制剂复方制剂，能够覆盖胆道感染常见的致病菌：革兰阴性菌和厌氧菌，致病菌对其敏感性尚可，且头孢哌酮钠舒巴坦钠有较高的胆汁穿透率。

参考文献：

[1] 中华医学会外科学分会胆道外科学组. 急性胆道系统感染的诊断和治疗指南（2021版）[J]. 中华外科杂志, 2021; 59(6): 422-429.

[2] 全国细菌耐药监测网. 全国细菌耐药监测网2014-2019年胆汁细菌耐药监测报告[J]. 中国感染控制杂志, 2021; 20(1): 77-85.

[3] 胡桂花,胡先福.胆道疾病患者胆汁样本病原菌分布和耐药特征[J]. 检验医学, 2022; 37(10): 952-954.

[4] 万振达,曾文革,刘飞,等. 急性胆囊炎合并糖尿病胆汁分离菌分布及耐药性分析[J]. 药品评价, 2022; 19(16): 977-979.

[5] 胡付品,丁丽, 郭燕, 等. CHINET 2024年上半年细菌耐药监测结果（2024年1-6月）. http://www.chinets.com/Data/GermYear

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责任编辑：叶子

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