心课堂 | 一文总结：休克

一、介绍

休克是一种危及生命的状态，当组织灌注和氧气供应不足时，会导致终末器官损伤，甚至可能导致死亡。

目前，休克分为四种类型：分布性休克、低血容量性休克、心源性休克和阻塞性休克。分布性休克也叫血管舒张性休克，发生在全身血管过度扩张的情况下，这会导致血流分布受损。

低血容量性休克是由于体液严重丢失引起的。

心源性休克是由心肌功能受损引起的，导致心输出量严重下降。

最后，梗阻性（阻塞性）休克是由血流受阻引起的，不论是影响到心脏的充盈还是心脏射血至大血管，最终会导致心输出量下降。

二、急性期管理

出现休克症状的患者通常情况不稳定，因此立即进行基础生命评估并开始紧急治疗。首先，保持患者的气道通畅、稳定呼吸和循环系统。这意味着可能需要你为患者进行插管。其次需要立即建立静脉通路，给予静脉输液，并放置中心静脉导管以进行血管活性药物滴注和血流动力学监测。

此外，可以置入动脉导管进行持续的平均动脉压（MAP）监测。

有时，也可能放置肺动脉导管（PAC），以测量某些血流动力学参数。最后，持续监测患者的生命体征，包括心率、脉搏、血氧饱和度和血压。

三、病史搜集&体格检查

接下来需要你获取患者的详细病史和对患者进行体格检查，并安排实验室检查。患者可能会主诉全身乏力、疲劳、疲倦和体位性头晕等症状。

体格检查通常会发现低血压和脉搏微弱，以及心动过速，可能还会出现意识障碍。此时你应该怀疑是休克，所以下一步是评估患者的皮肤温度和毛细血管充盈时间（CRT）。

CRT 是一种血液灌注指标，通过挤压患者的手指使其发白，然后释放压力并记录恢复正常肤色所需的时间来进行测量。通常情况下，这一过程需要2秒或更短的时间。任何持续时间更长的情况都可能是由于心输出量受损而导致的低灌注的迹象。

四、分布性休克

因此，如果您注意到患者皮肤温暖、干燥且发红，应立即考虑分布性休克的可能性。此外，这些患者可能具有正常的CRT。分布性休克的不同病因包括脓毒症（脓毒性休克）、过敏反应或神经损伤。

首先，让我们从脓毒性休克开始。这些患者通常会出现发热和提示存在感染源的症状，例如腰侧疼痛。

体格检查也可能发现感染源的迹象，比如棘突旁压痛；而实验室检查可以显示白细胞增多和血小板减少，以及乳酸升高和炎症标志物如ESR、CRP和PCT升高。

• ESR（Erythrocyte Sedimentation Rate）红细胞沉降率：这是通过测量红细胞在一段时间内下沉的速度来反映体内的炎症程度。ESR升高通常提示存在慢性炎症、感染、风湿性疾病或恶性肿瘤。

• CRP（C-Reactive Protein）C反应蛋白：CRP是一种急性期蛋白，体内炎症或感染时会快速升高。它比ESR更敏感，常用于监测急性炎症、细菌感染、心血管疾病等。

• PCT（Procalcitonin）降钙素原：PCT是一种细菌感染的标志物，通常在严重细菌感染或脓毒症时升高，对细菌性感染的敏感性较高，因此在判断细菌感染的严重程度、指导抗生素使用方面具有重要作用。

这些发现应该让你考虑脓毒性休克的可能性，因此需要进行血培养和影像学检查，如X光和CT。如果血培养呈阳性，且影像学检查发现感染源，这将支持脓毒症休克的诊断。

脓毒性休克的管理措施包括补液扩容、滴注广谱抗生素和使用血管收缩剂，如肾上腺素或多巴胺。

这里有一个临床要点要记住！如果您的患者出现低血压、温暖的皮肤和正常的心率，同时伴有发热、腰痛和肋脊角疼痛，请考虑肾盂肾炎引起的脓毒症性休克！

肋脊角压痛（costovertebral tenderness，CVAT）是指肋骨和脊柱交界区域的压痛，一般通过体格检查发现。通常在评估肾脏疾病或泌尿系统感染（如肾盂肾炎）时会进行该检查，医生用手轻叩或按压患者背部靠近第12根肋骨下缘的区域，如果该区域有压痛，可能提示肾脏或周围组织存在炎症或感染。

另一种类型是过敏性休克。在这种情况下，患者的病史通常会显示患者曾接触过已知或可疑的过敏原，如食物、昆虫叮咬或蜇伤等。体格检查发现包括皮肤出现风团和感觉瘙痒症状，以及由于气道水肿引起的呼吸困难、哮鸣和喉鸣的症状。

对于这些患者，应考虑过敏性休克，因此可以考虑进行组胺H1受体拮抗剂（如苯海拉明）的治疗，如果患者对治疗有反应，则支持过敏性休克的诊断。但是请注意，组胺H1受体拮抗剂的疗效通常在症状出现后1至1.5小时内达到峰值。

过敏性休克的疾病管理包括立即去除过敏原并给予肌内肾上腺素注射。

最不常见的休克类型是神经源性休克。患者的病史通常显示患者有过脑或高位脊髓损伤或创伤。与其他类型的休克不同，神经源性休克的患者由于自主神经传导通路的破坏，可能会出现反常的窦性心动过缓。

此外，体格检查可能会发现患者存在神经功能障碍，如轻度瘫痪或完全瘫痪。所有这些发现都应使你考虑神经源性休克，因此应立即进行CT检查，以发现颅骨或脊柱骨折、脑血管意外以及脊髓损伤的症状。CT的阳性影像学发现将支持神经源性休克的诊断。

五、低血容量休克

现在让我们来看看低血容量性休克，其特点是体内血管内血量减少，以至于无法维持足够的组织灌注。

因此，如果您注意到患者出现寒冷、湿冷的皮肤和CRT延迟，那么请评估患者是否有体液丢失的迹象。如果您看到体液丢失的证据，比如出血或脱水，那么考虑患者可能出现了低血容量性休克。低血容量性休克可以进一步分为失血性和非失血性两种类型。

首先，我们从有明确出血来源病史的患者开始，最常见的原因是外伤或胃肠道或泌尿生殖道出血。这些人通常会出现呕血、黑便或血便，但有时可能没有明显的出血迹象。

此外，血常规检查结果显示低血红蛋白，这有助于确认出血情况。

此时，你应该考虑是否存在失血性休克，因此下一步是进行超声和CT等影像检查以及胃镜或结肠镜等诊断程序，以确定出血部位，如果发现出血部位，则支持失血性休克的诊断。

现在，让我们来看看非出血性休克。这些人通常会报告有呕吐、腹泻或烧伤的病史。在这种情况下，体格检查通常会发现患者皮肤弹性降低、黏膜干燥以及尿量减少。此外，血常规检查会发现血红蛋白水平较高，这提示“血浓缩”。

Hemoconcentration（血浓缩）是指血液中红细胞、血红蛋白和其他血细胞成分的浓度升高的状态。通常是由于血浆体积减少所致，而不是血细胞的绝对数量增加。

这些症状应使你考虑非出血性休克，因此下一步是评估各个器官系统，以查明体液流失的原因。对于描述有严重腹泻或呕吐的患者，考虑胃肠道方面的原因，如肠易激综合征或胃肠道感染。另一方面，如果患者出现严重的水疱或焦痂形成，考虑烧伤。这两种情况都支持非出血性休克的诊断。

这里有一个重点知识！低血容量性休克的治疗包括解决潜在的病因，同时给予静脉输液，甚至必要时进行输血。请记住，通常不推荐使用血管收缩剂，因为它们会进一步降低组织灌注。

六、心源性休克

下面让我们来谈谈最后两种休克类型，从心源性休克开始。当治疗体温正常、皮肤湿冷且无血或体液流失迹象的患者时，你应该考虑心源性休克或阻塞性休克。

因此，如果您怀疑是心源性休克，应立即进行实验室检查，包括心肌酶和BNP、心电图和影像学检查，如经胸超声心动图（TTE）。这些诊断方法将帮助您区分心源性休克最常见的原因，即心力衰竭和心肌梗死。

让我们从心力衰竭开始。患者通常会报告呼吸急促和疲劳。体格检查往往会显示容量超负荷的迹象，例如外周水肿、肺部湿啰音和颈静脉扩张。

但请注意，部分患者偶尔也可能没有容量超负荷的表现。实验室检查通常显示BNP升高，超声心动图可能显示收缩或舒张功能障碍、结构性改变或瓣膜关闭不全。结合这些发现，可以有信心地确诊为心力衰竭。

另一个重要原因是心肌梗死。这类患者通常会报告压榨性的胸骨下方胸痛，可放射至手臂，体检时可能出汗。此外，心电图可能显示ST段抬高，实验室检查则显示心肌酶升高，这些都可以确诊心肌梗死。

七、阻塞性休克

现在，让我们看看阻塞性休克。因此，如果你怀疑存在阻塞性休克，病史和体格检查应该指向最有可能的潜在病因，并指导你进行下一步的管理措施，如实验室检查或影像学检查。

这些诊断方法将帮助你区分阻塞性休克最常见的病因，如肺栓塞、心脏压塞和张力性气胸。

首先，让我们从肺栓塞开始。肺栓塞通常与胸膜炎样胸痛、咯血以及深静脉血栓病史有关。体格检查通常发现呼吸急促和单侧腿部肿胀，实验室检查可能显示D-二聚体水平升高。
对于这些患者，可使用Wells评分和影像学检查，主要是CT肺动脉造影（CTPA）来诊断肺栓塞。此外，Wells评分超过2分并且CTPA显示充盈缺损可以确诊肺栓塞。

另一方面，在心脏压塞中，患者通常报告胸痛，在坐起并向前倾时得到缓解。典型的体格检查发现被称为Beck三联征，包括低血压、颈静脉扩张和心音低沉。

胸部X线可能显示纵隔扩大和水瓶征，心脏轮廓看起来增大且拉伸。心脏压塞的诊断可以通过超声心动图确认，通常显示心包积液，以及右心房和右心室的舒张性塌陷。

最后，让我们来看看张力性气胸，这是一种与突然剧烈胸痛和呼吸困难病史相关的情况，体格检查会发现如浅表呼吸、呼吸急促、患侧无呼吸音、气管向对侧偏移的表现。

记住，张力性气胸是一种基于病史和体格检查的临床诊断，因此不需要进一步的检查。

这里有一个临床要点！ 如果你怀疑张力性气胸，应立即进行针刺减压，释放胸腔内被困的空气。 一旦释放了气胸，患者的一般状况会立即改善，这也证实了气胸的诊断。

有时候，你可以安排进行胸腔X光检查，可能会发现受影响一侧有明显的内脏胸膜边缘，而肺的远端标志物缺失，以及气管偏移和纵隔向对侧移位。

这里有一个临床重点知识。虽然在临床实践中不常规使用，但放置肺动脉导管（PAC）在区分不同类型的休克方面可能是有用的，并且可以帮助指导血流动力学复苏措施，例如静脉输液速率以及使用升压药或正性肌力药物的决定。

PAC 可测量的参数包括以下几种：

1. 肺毛细血管楔压（PCWP）：

• 间接反映左心房的压力，通常用于评估左心功能和液体状态。

中心静脉压（CVP）：

• 反映右心房的压力，提供关于右心功能和血容量状态的信息。

全身血管阻力（SVR）：

• 表示外周血管的阻力或后负荷，通常用于评估心脏的工作负荷。

心脏指数（CI）：

• 通过将心输出量（CO）与体表面积（BSA）相结合，指示心脏从左心室输出的血液量。

静脉血氧饱和度（SVO2）：

• 测量静脉血中血红蛋白结合的氧气比例，反映组织的氧合状态。

• 心脏监测：帮助医生评估和管理心力衰竭、休克、重大手术后的心脏功能。

• 液体管理：指导液体复苏和血流动力学支持。

• 评估治疗效果：监测治疗对心脏和循环系统的影响。

在心源性休克中，PAC 的值可能 会显示PCWP和CVP上升、SVR上升，以及减CI和 SVO2减少。

在阻塞性休克中，PAC会显示出PCWP（中心静脉压）降低，除非是血栓形成会导致PCWP反常升高；以及CVP（中心静脉压）升高、SVR（心排血量指数）升高、CI（心输出量）和SVO2（体循环血管阻力）降低。

在低血容量性休克中，PAC值会显示出PCWP和CVP降低、SVR升高、CI和SVO2降低。

在分布性休克中，PAC值会显示出PCWP和CVP降低、SVR降低（在脓毒症或过敏性休克中），但CI和SVO2升高（在神经源性休克中）。

此外，请记住还有其他非侵入性和侵入性血液动力学监测设备可供选择，作为PAC的替代品。

以上图片内容来源：Osmosis.org

https://www.osmosis.org/learn/Approach_to_tachycardia:_Clinical_sciences