【专题】加快构建全域、全程、全人群的健康体重管理体系

日前，由健康报社主办的“推进基层医疗提质增效 提升慢病管理能力建设——内分泌代谢科体重管理项目”走进上海，多位内分泌领域专家就医院健康体重管理门诊建设及基层特色健康体重管理模式进行了交流分享，旨在促进肥胖诊疗的标准化与规范化。

会前，内分泌代谢科肥胖诊疗联盟组织来自全国40多家医院的专家，对上海交通大学医学院附属同仁医院肥胖减重门诊进行了参观调研。

据联盟秘书长王瑾介绍，自内分泌代谢科肥胖诊疗联盟成立以来，已有200多家公立医疗机构成为联盟的成员单位。针对当前公立医院健康体重管理门诊面临的实际问题，联盟将在开发健康体重管理处方、组织院际间交流和专科医护人员培训、协助医院建设宣教小屋等方面作出努力，赋能公立医院健康体重管理门诊建设。

健康体重管理的“战场”在不断前移

“肥胖不只是体重秤上的数字、视觉上的观感，更关系着许多人和许多家庭的幸福和安康，同时也深刻影响着健康中国建设的成色。”上海交通大学医学院附属同仁医院副院长范晓彧表示，健康体重管理的“战场”在不断前移，如何让大医院技术沉下去、让基层医疗卫生机构接得住、让管理链条不断线，需要各级医疗机构的医护人员一起努力。为此，医护人员不仅需要致力于成为行业中的佼佼者，也要主动走进社区、贴近病患，倾听他们的真实需求。

上海市长宁区卫生健康委副主任王洁表示，肥胖及其相关慢性病已经成为影响居民健康和生活质量的重要公共卫生问题。基层是慢性病防控的主阵地，而健康体重管理是加强慢性病综合防控的关键抓手。作为区域医联体建设的牵头单位，上海交通大学医学院附属同仁医院积极推进区域慢性病防治体系建设，在健康体重管理的临床服务、科研创新与社区联动方面取得了丰硕成果，其独具特色的“五张处方、十病共管、社区联动”模式实现从社区筛查、门诊诊疗到随访管理的全流程闭环。这一模式不仅体现了三级医院多学科协作的优势，还发挥了社区卫生服务中心的作用，使健康体重管理从单点诊疗向全程化、系统化、属地化转变。

王洁呼吁，来自全国各地的专家深入交流，凝聚共识，共同推动社区联动、分级诊疗、全程管理的健康体重管理模式进一步体系化、规范化，形成可复制、可推广的健康体重管理范式，使其能够在更多的地区落地生根、开花结果。

多学科协作与社区联动是肥胖诊疗必由之路

结合会前开展的参访活动，上海交通大学医学院附属同仁医院内分泌科主任黄珊讲述了医院肥胖减重门诊的建设历程。自2016年设立以来，门诊相继融入中医特色减重技术，组建多学科协作团队，实现信息化管理。目前，由内分泌科牵头组建的健康体重管理中心实行“五张处方、十病共管、社区联动”减重理念，以内分泌科为核心，联合营养、中医、运动康复、心理等多科室实行中心化多学科合作。

黄珊介绍，“五张处方、十病共管、社区联动”减重理念的提出，源于肥胖及相关慢性病防控的客观需要。在与肥胖相关的疾病中，糖尿病、高血压、血脂异常等10种疾病最为常见。对此，健康体重管理中心基于多学科协作理念，让患者在内分泌科等5个科室分别完成相应评估，为其提供营养、药物、中医、心理、运动“五张处方”，以加强常见慢性病管理。而在社区联动方面，医院健康体重管理中心和社区健康体重管理门诊建立服务协同与双向转诊关系，一方面推动健康科普进学校、楼宇，另一方面赋能基层实现诊疗流程规范化、诊疗方案个性化。

营养处方是“五张处方”的核心

在对“同仁模式”的深度解读中，上海交通大学医学院附属同仁医院主任医师、同济大学医学院肥胖研究所名誉所长邹大进将其概括为“五张处方，管好体重；十大慢病，共管共治”。

肥胖并不可怕，可怕的是肥胖的并发症。邹大进指出，以癌症、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病和代谢性疾病为代表的四大慢性病，都跟肥胖有很大关系。对此，“同仁模式”以“十大慢病，共管共治”为抓手，积极推行以营养处方为核心的“五张处方”，通过内分泌、运动康复、心理、中医等相关科室凝聚合力，实现了“五根手指”攥成“一个拳头”，共同帮助患者做好健康体重管理。

通过分享案例的方式，邹大进介绍了“五张处方”的实际应用：医院曾接诊一名体重205.7公斤，伴有心衰、肾功能不全、糖尿病等多种严重并发症的危重患者。通过运用营养、药物、中医、心理、运动等“五张处方”，患者的生命体征得到稳定，成功减重43.7公斤。在患者身体状况改善后，医院为其进行了减重手术，术后继续进行健康体重管理。目前，该患者术后已总计减重106公斤，所有代谢指标恢复正常。

基层健康体重管理需充分发挥社区优势

上海市长宁区新泾镇社区卫生服务中心主任高晓珺从基层角度阐述了“五张处方”在社区的落地路径。她建议，基层健康体重管理工作应充分发挥社区家庭医生团队的居民黏合度较高以及贴近居民、长期随访、医防融合等优势，打造健康体重管理门诊及转诊模式。同时，要在上级医院指导下，探索打造自己的健康体重管理模式和上下级联动的转诊模式。

高晓珺介绍，目前该社区卫生服务中心针对青少年、白领和慢性病患者三大人群分别设立了体重管理营。以青少年健康体重管理营为例，今年7月开展的“青少年健康体重管理营公益项目”为期28天，设置营养、运动、中医和情志干预4个模块，采用医、康、养、健、心“五位一体”的健康模式，解决青少年常见的体重问题，成效显著。

合理用药已成肥胖诊疗的关键手段

科学、合理使用减重药物已成为有效管理体重和改善并发症的关键手段。上海交通大学医学院附属同仁医院内分泌科主治医师奚刘清围绕减重药物规范化使用的获益进行了分享。

奚刘清表示，目前相对安全的药物包括奥利司他、GLP-1受体激动剂（如司美格鲁肽、利拉鲁肽）、GLP-1/GIP（胰高血糖素样肽-1/葡萄糖依赖性胰岛素多肽）双受体激动剂（如替尔泊肽）等。在疗效上，新型GLP-1受体激动剂的减重效果（10%～25%）显著优于传统药物和生活方式干预。

展望未来，奚刘清指出，肥胖诊疗将呈现三个趋势。一是精准治疗。根据脑饥饿型、肠饥饿型、低代谢型、情绪型等不同的肥胖分型，采取不同的用药方案，实现个性化的靶向治疗。二是关口前移。《肥胖患者的长期体重管理及药物临床应用指南（2024版）》强调对肥胖症进行早期干预和长期管理。在体重出现上升时即启动健康体重管理计划，而非等到并发症出现甚至加重后再寻求治疗，有助于实现更早干预、更大获益。三是管理模式优化。我国肥胖诊疗模式目前已从单学科管理转向多学科中心化管理，未来需向分级管理的方向努力，完善一、二、三级医院之间的协同联动。

此次会议还展示了新加入联盟的第7批9家成员单位名单。黄珊表示，期待各单位以联盟为平台，将“同仁经验”分享至全国，共同赋能基层医疗，为提升全民健康水平贡献更大力量。

附件：

第7批9家联盟成员单位名单

文：陈远

编辑：严少卫

审核：王小雪 刘阳河