男子购买10年重疾险遭保险公司拒赔？合众人寿：未达到受理标准

长沙的张先生在合众人寿保险股份有限公司投保了一份重疾险，已连续续交了十年保费。但今年，张先生突发疾病，找保险公司理赔，保险公司却不予受理，怎么回事？

“今年3月份，我在家里突发脑溢血，到医院做了微创手术。我现在生活不能自理，到保险公司找他们理赔，他们连受理都不受理，我搞不懂是什么意思。”张先生告诉记者。

株洲市中心医院出具的住院病案显示，2025年3月7号，张先生入住该院神经外二科，经门诊诊断为脑血管意外、基底节出血、继发性脑室出血、高血压病3级（极高危）等症状。在进行手术和治疗后，于4月14日出院。后又于2025年4月、6月和7月分别在株洲市中心医院田心分院、湖南省第二人民医院住院进行康复治疗，直至2025年9月11日从株洲市中心医院田心分院出院。出院后，张先生向合众人寿申请理赔，却收到了一张不予受理通知书。

记者：我们看到保险公司给您出具的不予受理通知书上面写的是，您提交的理赔申请因事故不属于保险责任，本次不予受理。你这个情况是属于疾病还是事故呢？

张先生：我是疾病啊，脑出血后遗症。

根据张先生最后一次出院时医院出具的出院记录显示，张先生出院诊断为偏瘫（左侧肢体）、运动障碍（平衡功能障碍）、皮肤感觉障碍（左侧肢体）、脑出血后遗症、脑梗死恢复期（丘脑）、高血压病3级（极高危）、高尿酸血症。张先生认为，他属于保险合同中应该理赔的约定。“我的情况符合合同里关于脑中风后遗症说的，无法独立完成六项基本生活里面的三项，吃饭洗澡穿衣。”

株洲市中心医院田心康复医学科出具的出院记录显示：患者在监管下能够在平地上步行，但左足有拖曳感、上下楼梯需要辅助，左手可抓握，但持物不稳，精细动作无法完成，如洗澡、穿衣、进食等活动需要中等量辅助。张先生据此认为，理应在理赔范围之内。

对此，记者陪同张先生一起找到了合众人寿保险股份有限公司湖南分公司。

公司负责人表示，针对张先生提出的，他符合保险合同内6.5条第三款“脑中风后遗症”的第3类：无法独立完成六项基本生活活动中的三项或三项以上的主张，他们公司系统审核并未通过。“针对严重脑中风后遗症是要确诊180天之后，存在下列1种或1种以上障碍。第一条，一肢或者一肢以上肢体技能完全丧失；第二条，语言能力或拒绝吞咽能力完全丧失；第三条，自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本活动日常中的三项或三项以上，您现在的情况达到了自主生活能力完全丧失吗?”

这名负责人解释，保险合同内关于脑中风后遗症第三类全文是：“自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上”，张先生目前的情况并不完全符合约定。“出院记录上写的是无法完成精细动作。您偏瘫的是左边，是左边的肌力受影响，右边的右上肢和右下肢是完全正常的。左上和左下的肌力在0-5的评级您是4，就是稍较正常人会差一点。需要中等辅助，不是无法独立完成，这是两个概念。这种情况大家有争议很正常，我们建议你走正常的诉讼流程。你可以去官方的鉴定中心鉴定看看是不是达到了，如果你达到了，我们不赔，那是我们的责任。”

由于对保险公司的回复不满，目前，张先生准备走法律诉讼途径以维护自己的合法权益。

（来源：政法频道）