桑榆虽晚 为霞满天 | 以“全人全程”理念破题老年健康——记青岛西海岸新区中心医院老年医学科的十年探索

在青岛西海岸新区中心医院有这样一个科室，以“让老年人有尊严、有质量地生活”为目标，以“全人全程”理念破题老年健康，深耕老年医学领域十年，从规范诊疗到营养科普，从安宁疗护到医养协同，构建起全维度老年健康服务体系，它就是老年医学科。

青岛西海岸新区中心医院老年医学科成立于2015年，是西海岸新区率先成立的老年医学专科。科室面向全区27.5万户籍老人（占比19.9%）及32万常住老年人口，承担起全周期健康服务的重任。作为区域老年健康的领航者，科室现为国家老年疾病临床医学研究中心协同研究网络单位、全国老龄办老年慢性病（老年全科）医联体成员单位、中国老年医学会肌少症防治网络单位、青岛市老年医学质控中心副主委单位，并担任青岛西海岸新区老年医学质控中心主委单位。

老年健康 评估先行

在青岛西海岸新区中心医院老年医学科病房，主治医师常映薇正在接诊一位高龄患者。她并没有立即调整老人的用药，而是先拿出一套详细的评估量表，耐心询问其最近的饮食、睡眠、情绪，甚至在家是否发生过跌倒。这看似“拉家常”的一幕，正是该科室老年健康服务模式变革的缩影。

作为一名老年医学科医生，常映薇先后考取了国家注册营养师、老年综合评估师资格，并完成了安宁疗护师资培训。一位医生的“多维”转型，背后是整个科室乃至医院对于老年健康服务内涵的深刻理解与前瞻布局。

01

从“经验干预”到“科研引领”

以循证医学夯实服务根基

新区中心医院老年医学科率先开展了《老年综合评估对老年糖尿病患者血糖稳态影响》的专项学术研究。研究结果明确提示，基于CGA的个性化干预能有效平稳患者血糖波动，优化糖化血红蛋白水平，并显著改善其整体生活质量。

这一科研成果为我们的临床实践提供了坚实的循证医学支持。随后，科室将老年综合评估（CGA） 作为核心技术全面应用于日常诊疗，使其从一项辅助工具，升级为驱动所有临床决策的“智能导航系统”。与此同时，科室积极推动新技术立项，将多导睡眠监测与老年综合评估（CGA） 列为重点发展技术，旨在从睡眠障碍这一影响老年人生活质量的常见问题入手，构建更为完善的老年健康问题诊疗体系。

02

从“单兵作战”到“多学科协同”

打造无缝衔接的照护链条

基于CGA的精准“导航”，科室构建了高效的多学科协作（MDT）模式。医生、护士、临床药师、营养师、康复治疗师等组成一个稳固的“照护圆桌”，围绕一位老人的全部健康问题共同决策。

老年医学科多学科团队（MDT）正在围绕一份复杂的老年病例进行讨论，共同制定个性化方案

营养是基石，赋能慢病管理：科室高度重视临床营养的支撑作用。以牟雪梅、常映薇（国家注册营养师）为代表的团队，将医学营养治疗深度融入慢病管理。利用“秒懂饮食”等可视化科普工具，将专业的饮食建议转化为老人能理解、易执行的日常方案，在糖尿病、肌少症等营养相关性疾病的管理中取得了显著成效，真正实现了“吃出健康”。同时，充分运用“云健康”等线上平台，开展网络直播与在线答疑，打破健康服务的时空限制。科室专家团队还定期做客西海岸新区FM92.6《健康讲堂》电台节目，通过电波将权威、实用的老年健康知识送进千家万户，形成了“视觉化工具+线上平台+传统媒体”的全方位科普宣传矩阵，有效提升了辖区居民的主动健康能力。

国家注册营养师利用“秒懂饮食”专栏，为老年糖尿病患者提供一目了然的饮食指导。

“云健康”线上平台，开展线上、线下双重互动，打破健康服务的时空限制。

安宁疗护显温度，守护生命尊严：对于生命末期的患者，科室提供专业的安宁疗护服务。强调“既不加速，也不延缓死亡”，专注于症状控制（如难治性疼痛、呼吸困难）、心理疏导和灵性关怀。我们致力于让每一位患者安详、有尊严地走完人生最后一程，同时也为家属提供有力的哀伤辅导，这完整诠释了从“治愈”到“照护与陪伴”的现代老年医学理念。

通过安宁疗护师资能力提升培训班，积极案例讨论，为患者制定个性化的身心关怀计划。

技术突破瓶颈，MDT攻坚克难：科室凭借MDT模式，在急危重症救治上展现出强大实力。例如，成功组织多学科联合抢救，将一位因痰液栓塞致心跳呼吸骤停的九旬患者从死亡线上拉回，充分体现了团队协作应对复杂病症的技术优势。

03

从“院内服务”到“全程关护”

构建老年友善服务网络

作为老年友善医疗机构，医院服务半径远不止于病房。我们积极构建“医院-社区-家庭”连续服务模式，将专业资源有效下沉。深化医养结合，推动“医防融合”：我们积极探索与实践“医防融合”的老年健康服务模式，将院内医疗服务与社区的疾病预防、健康管理相结合。打造医养结合样板，与中康健康产业集团成立医养结合医疗联合体，充分发挥三级医院及医联体核心医院优势，遵循“上下联动，双向循环”的原则，与中康健康产业集团构建分级医疗、急慢分治、双向转诊模式，通过选派医疗专家团队为老年人提供健康管理、保健咨询、预约诊疗、中医养生等医疗服务，协助中康健康产业集团提高医养结合服务质量和水平，确保老年人能够得到及时有效的医疗救治，健康幸福地安享晚年。

自2021年3月起启动创建“老年友善医疗机构”，满足区域老年人多层次、多样化的健康服务需求。

推动“医防融合”：将院内医疗服务与社区的疾病预防、健康管理相结合。

打造医养结合样板，与中康健康产业集团成立医养结合医联体。

“互联网+护理”服务延伸至老人们的家中，提供便捷服务。

通过定期组织专家团队深入社区和养老机构开展义诊、健康讲座，并将“互联网+护理”服务延伸至老人家中，提供压疮护理、导尿、康复指导等上门服务，我们确保了老年人在不同健康状态与不同生活场景下，都能获得连续、协调的医养结合服务支持，打通了健康老龄化的“最后一公里”。

04

十年坚守

重阳之约传递医者仁心

老年医学科

自科室成立以来，连续十年，每逢重阳节，老年医学科主任陈玉明、护士长牟雪梅都会带领团队骨干，亲赴多位高龄、失能或行动不便的老年患者家中进行走访。这支“银龄卫士”队伍带着医疗设备与暖心礼品上门，为老人们进行全面的身体检查，细致调整用药与康复方案，更与他们唠家常、听心声。这一坚持了十年的温情传统，早已超越了简单的医疗服务，它传递的是一份沉甸甸的社会承诺与医者仁心，生动诠释了“老年友善”的深刻内涵，让医疗服务充满了人性的温度。

通过十年的深耕，老年医学科已成为西海岸新区老年健康服务体系中不可或缺的“挑大梁”者，为破解老龄化社会的健康照护难题，提供了一个扎实而温暖的“新区方案”。

老年医学科来稿

编辑：Suzy

审核：刘琳琳、谭迎花、陈玉明

编校：丁丁

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