案说保险法｜投保人故意未履行如实告知义务中“故意”的认定

【裁判要旨】

保险人询问具体明确，投保人明知自身患有与询问内容相关疾病却故意不予告知，且未告知事项足以影响承保决定的，保险人有权在法定期限内解除保险合同并拒绝赔付。

【关联法条】

《中华人民共和国保险法》第十六条

《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条

【法律关系图】

【原告诉请】

王某龙诉请：

1. 判令被告给付首次重大疾病保险金500,000元、住院关爱津贴保险金5,500元；

2. 确认被告解除保险合同行为无效，继续履行合同并豁免后续各期保险费；

3. 诉讼费用由被告承担。

事实与理由：保险期间内确诊甲状腺乳头状癌，符合合同约定，被告无正当理由拒赔并解除合同。

【被告辩称】

天津某保险公司辩称：

1. 原告投保时故意隐瞒甲状腺结节及多家公司高额投保情况；

2. 未告知事项足以影响承保决定；

3. 被告已在法定期限内解除合同，不承担赔付义务。

【法院查明】

1. 2020年9月，王某龙投保重疾险，保额500,000元；投保单《个人情况告知书》第6、7项询问“是否患有不明性质结节/肿物”“是否患有甲状腺疾病”，原告均勾选“否”。

2. 2017年10月体检报告已记载“甲状腺右侧叶单发结节1.0×1.0 cm”；原告自认投保前知晓该结节，投保过程由其本人操作。

3. 2019年10月至2020年10月，原告在七家保险公司投保九份重疾险，累计保额近2,500,000元；原告曾任保险从业人员。

4. 2022年4月，原告确诊甲状腺乳头状癌并申请理赔；被告于2022年5月7日在30日内以“故意不履行如实告知义务”为由解除合同。

【法院认为】

（一）询问具体明确

保险人就“不明性质结节/肿物”“甲状腺疾病”进行询问，用语与医学诊断名称一致，应认定询问具体明确。

（二）未如实告知且存在故意

原告明知甲状腺结节却勾选“否”，短期内密集高额投保，具有明显故意；未告知事项足以影响被告承保决定（甲状腺结节核保结论为除外或延期）。

（三）解除权行使合法

被告自知道解除事由之日起30日内行使解除权，且合同成立未逾两年，解除行为合法有效；原告无权主张继续履行及赔付。

【裁判过程】

一审：【天津铁路运输法院（2023）津8601民初753号民事判决】

判决：驳回原告王某龙全部诉讼请求。

二审：【天津市第一中级人民法院（2023）津01民终7819号民事判决】

判决：驳回上诉，维持原判。

【裁判结果】

保险合同已合法解除；被告不承担给付保险金责任；原告全部诉请被驳回。