有斑块吃他汀和依折麦布低密度降到1.7，要换半月一次的降脂针吗

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最近在后台有不少读者留言咨询降血脂用药的问题，我会选择其中一些比较有代表性的问题，来为大家分享一下个人观点。今天分享的问题是——

有颈动脉斑块，现在吃5mg的瑞舒伐他汀加依折麦布2年了，低密度脂蛋白控制在1.68左右，现在听说有一种降脂针，半个月一针，可以换打这种针吗？

这位朋友提出换药的想法，可能是基于2个方面的考虑，一方面可能是因为觉得血脂控制的还不够，另一方面可能是想要加强用药的便捷性。我们就从这两个方面来探讨。

血脂降得够不够？

从这位朋友的情况来看，如果仅仅是有颈动脉斑块，而且属于心血管疾病高危风险，但尚未发作过心脑血管疾病的情况来说，能够通过用药加强血脂控制，而且对所用药物敏感有效，其实是一种非常幸运的情况。

5mg的瑞舒伐他汀是低剂量的他汀，这个剂量再搭配胆固醇吸收抑制剂依折麦布，使低密度脂蛋白胆固醇降到1.68mmol/L的水平，其实已经是一种非常理想的情况了。

现在有不少的指南和网络上的科普信息，总是强调对于控制心血管疾病风险，低密度脂蛋白胆固醇降得越低越好的观点，但实际上对这种观点个人持保留态度的，低密度脂蛋白降得过低，会不会没有更多的心血管获益，反而带来其他方面健康风险，仍然是需要密切关注的一个问题。

对于一些极端风险人群，例如一段时间内发生过2次或以上的心梗、脑梗等严重事件的人群，以及已有心血管疾病，同时合并其他重大风险因素（如合并外周动脉疾病）的人群来说，低密度脂蛋白水平应该得到更严格的控制，将其控制到1.0mmol/L的严格目标，是基于针对心血管极端风险做出的一种决策，并不适用于所有人。

对于这位朋友的情况，如果仅仅是有颈动脉斑块，并没有发作过心梗，脑卒中等心血管疾病问题，通过服用他汀和依折麦布，把低密度脂蛋白胆固醇控制到1.8mmol/L以下，是一种完全达标的血脂范围。这个血脂水平对于稳定斑块，延缓动脉粥样硬化进展，甚至是实现斑块逆转，都是一个理想范围，完全不必再去强调过度的控制血脂水平。

对于尚无心血管疾病，但有心血管高危风险的，已有动脉硬化斑块的朋友，还有一种需要考虑更严格控制低密度脂蛋白的情况，那就是除了低密度脂蛋白胆固醇升高以外，如果还存在脂蛋白a升高的情况。

近年来已有多项研究证明，脂蛋白a升高，是一种独立的心血管风险因素，由于目前还没有获批上市的药物来针对性的降低这个指标，就需要将低密度脂蛋白胆固醇降得更低，以弥补脂蛋白a升高带来的额外心血管风险。对于存在这种情况的朋友，建议可以考虑在低密度脂蛋白控制到1.8mmol/L以下的基础上，进一步把低密度脂蛋白胆固醇降到1.4mmol/L以下。

这位朋友说的降脂针，属于PCSK9抑制剂类的新型降脂药物，此类药物通过抑制肝脏PCSK9的活性，从而减少了肝脏低密度脂蛋白受体的降解，提升肝脏对于胆固醇的分解能力，从而达到强效的降脂作用。

PCSK9抑制剂类降脂药是目前国内获批上市的都是注射剂，已经有多款产品获批，不同药物之间略有差异，用药周期从2周到6周不等，一般都能使低密度脂蛋白胆固醇降低超过50%以上。

如果是前述的需要更严格控制血脂的情况，这位朋友可以考虑在瑞舒伐他汀基础上，停用依折麦布，而联合这种降脂针来加强降脂效果，从目前的情况来看，他汀搭配降脂针，如果不存在耐药问题的话，完全可以实现将低密度脂蛋白控制到1.4mmol/L以下的目标。

每天吃药太麻烦，能换降脂针吗？

如果是第二个想法的话，应该考虑这3个方面的问题后再做决定。

首先，用PCSK9抑制剂替代瑞舒伐他汀+依折麦布，的确能够大大减少用药次数，提升用药便捷性，但从降脂效果上来说，降脂针对低密度脂蛋白胆固醇的降低作用，可能不一定有这两种口服药物联合使用更好，因此，如果考虑换用降脂针，还是应该做好血脂的监测，明确使用降脂针后的血脂控制，仍然能够保持在达标范围。

其次，从心血管疾病预防获益方面来说，目前瑞舒伐他汀+依折麦布的口服组合带来的心血管获益，要更明确，显著比PCSK9抑制剂有更大的获益，即使是口服药和降脂针同样都能把低密度脂蛋白胆固醇降低到1.68mmol/L，但他汀+依折麦布的组合，在降低低密度脂蛋白胆固醇同时，还能够带来抗炎，延缓动脉硬化等多方面的获益，提供降脂以外的额外心血管获益。

特别是他汀的用药，目前仍然是降血脂，预防心血管疾病的基础药物，一般说来，在服用他汀安全耐受的前提下，不建议用其他的降脂药完全替代他汀，因此，不论是否换用降脂针，他汀还是建议保留在用药方案中。

第三方面的考虑是用药经济性方面的。相比他汀和依折麦布的口服药物，降脂针目前虽然价格已有了大幅下降，但每针的价格大约在三四百元的价格，这样算下来，如果完全自费，每月的用药费用要在六七百左右，而他汀和依折麦布，即使是选择原研进口的产品，其药费也比降脂针要便宜不少，如果是使用超便宜的集采药，那更是会便宜很多了。

因此，想要换降脂针的话，我们需要从这些方面做好考虑，经济性上能承受，除非完全不耐受他汀，仍然要保留他汀，完全替换后降脂效果是否足够，这些方面都经过评估考虑后，再确定是否需要更换也不迟。

希望这篇文章对大家合理使用降脂药物能够有所帮助，也欢迎大家积极转发分享，让更多人看到更靠谱的健康科普知识。