乳腺术后疼痛管理：竖脊肌平面阻滞or胸椎旁阻滞?

图1胸椎旁神经阻滞示意图

图2胸段竖脊肌平面阻滞超声示意图

乳腺癌是最常见的肿瘤之一，手术是乳腺癌治疗的主要策略，但术后疼痛，无论是急性还是慢性，都是一个突出的问题。

胸椎旁阻滞（PVB，图1）广泛认为是乳腺大手术术后疼痛管理的“金标准”，但由于其靠近胸膜和椎管，存在气胸和鞘内扩散等风险。

竖脊肌平面阻滞（ESPB，图2）是一种筋膜平面阻滞，具有技术简单、安全性高和头尾分布广泛等优点，通过阻滞脊神经后支提供多皮区镇痛，然而ESPB阻滞脊神经前支的能力较难预测。

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研究设计

某研究纳入292名18~85岁、ASA分级1~3级、需要手术治疗的非转移性浸润性乳腺腺癌的女性，干预组设置竖脊肌平面阻滞（ESPB），对照组设置胸椎旁神经阻滞（PVB），主要结局指标是PACU最初2小时内需要吗啡补救的参与者百分比。

次要结局指标：PACU内的总吗啡消耗量；PACU内（术后最初2小时内每30分钟一次）以及术后4小时和24小时的VAS评分（静息时和肩部活动时）；阻滞实施后至少15分钟沿乳头平面的冷感觉测试结果（冰块测试）；患者和麻醉医生（实施阻滞者）在阻滞实施后立即对技术的满意度，评分范围从0（不满意）到10（非常满意）；手术室内的总瑞芬太尼消耗量；术后24小时内的总镇痛药消耗量；手术前和术后24小时的质量恢复（QoR-15量表评分）；恶心和呕吐的发生率；以及与阻滞相关的并发症。

试验流程图如图3所示。

图3试验流程图。ESPB，竖脊肌平面阻滞；ITT，意向治疗；PP，符合方案

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试验结果

参与者的基本特征，包括年龄、身高、体重、BMI、ASA身体状况和手术类型，在组间具有可比性（表1）。

表1受试者和基线参与者特征。数据以中位数（IQR）或 n（%）表示。ESPB，竖脊肌平面阻滞；PVB，椎旁阻滞。

主要结局

ESPB组需要吗啡补救的参与者百分比为75.2%，在PVB组为50.3%，差异为24.8%（单侧95% CI：33.8%）。与PVB相比，ESPB未达到研究的非劣效性标准。

次要结局

PACU内最初2小时的平均吗啡消耗量无显著差异。在多个时间点ESPB组的静息和活动时疼痛评分显著高于PVB组。到达PACU时，ESPB组肩部活动的平均疼痛评分更高（3.2 [2.9] vs 2.6 [2.9]，P=0.04）。30分钟时，评分分别为：ESPB组4.0 (2.2) vs PVB组 3.2 (2.4) (P=0.006)。60分钟时，评分分别为：ESPB组2.8 (1.7) vs PVB组 2.3 (1.8) (P=0.02)。

乳腺手术所需的皮区覆盖范围为T2至T6。对于腋窝区域和乳房，完全阻滞覆盖（覆盖T2~T6）情况为：ESPB组 4.1% vs PVB组 23.8%；部分阻滞（至少覆盖部分T2~T6）情况为：ESPB组 40.0% vs PVB组55.8%；无阻滞情况为：ESPB组 55.9% vs PVB组 20.4%。总之，PVB在79.6%的参与者中提供了完全或部分覆盖，而ESPB在44.1%的参与者中提供了完全或部分覆盖（P<0.001）。

患者对镇痛技术的满意度在组间相似：ESPB组参与者的平均满意度评分为8.4 (2.3)，而PVB组为8.4 (2.4)。麻醉医生对ESPB的平均满意度评分为8.5 (1.8)，对PVB为8.5 (2.0)。

术后6小时至24小时的曲马多消耗量在ESPB组和PVB组相似（11% vs 15%；P=0.3）。恶心呕吐的发生率和QoR-15评分无显著差异。并发症无显著差异：PVB组发生3例并发症（血管穿刺伴心动过缓、穿刺点疼痛、镇静伴呕吐），而ESPB组发生1例并发症（晕厥）。

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最后讨论

这项多中心、随机、双盲、平行对照研究比较了ESPB与PVB在管理乳腺肿瘤大手术后急性术后疼痛方面的效果。结果表明，ESPB未达到预定的非劣效界值。

然而，在吗啡消耗量方面，组间无显著差异。ESPB组在静息时和肩部活动时的疼痛评分均高于对照组，特别是在早期恢复阶段。尽管具有统计学显著性，但差异很小（VAS评分0.6~0.8分）且可能不具有临床相关性，表明虽然ESPB提供的疼痛缓解效果稍差，但它仍然在临床上可接受，特别是在总体满意度和并发症发生率方面。

本研究提出的一个关键问题是前胸区域皮区覆盖的可变性，ESPB的覆盖效果显著低于PVB。在ESPB组56%的患者的阻滞未能覆盖所需的皮区范围（T2~T6），而在PVB组中仅观察到20%的失败率。虽然ESPB可以有效地阻滞脊神经后支，但其阻滞支配前胸壁的脊神经前支的能力不一致。因此，当乳腺手术需要完全和可预测的镇痛时，ESPB可能不是PVB的合适替代方案。

与PVB相比，ESPB常因其相对简单和安全性而受到称赞，特别是对于经验较少的从业者。但我们发现麻醉医生对两种技术的满意度无显著差异，两组报告的满意度评分相似。这与先前认为ESPB更易实施的观点并不一致。

然而，所有参与者均由经验丰富的麻醉医生治疗，并且操作是在瑞芬太尼输注镇静下进行的，这可能增加了患者的舒适度。在临床实践中，特别是在经验较少的从业者环境中，ESPB更为简单可能是一个优势。

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最后总结

与胸椎旁阻滞相比，竖脊肌平面阻滞在管理乳腺肿瘤大手术后急性术后疼痛方面未达到非劣效性标准。此外，竖脊肌平面阻滞表现出较不可靠的皮区覆盖，特别是对前胸壁。这些结果表明胸椎旁阻滞仍然是乳腺术后疼痛管理的首选技术。

参考文献：Raft J, Dureau S, Fuzier R, et al. Erector spinae plane block versus paravertebral block for major oncological breast surgery: a multicentre randomised controlled trial[J]. Br J Anaesth, 2025 Sep;135(3):772-778.